传染病学课件 2败血症2012

Septicemia

TheSecondAffiliatedHospital,CQUMSZhouzhi

3/6/2023周智CQMU患者，男，43岁，1+月前患者因胃癌（印戒细胞癌）在普外科行手术治疗，术后伤口I期愈合，并用丝裂霉素、5-Fu完成1个疗程的化疗。然后出院在院外行第二个疗程的化疗，化疗过程中有明显胃肠道反应及白细胞降低。化疗刚结束，患者出现低热（体温37.5~38ºC），腹泻稀水样便，每天10余次，无脓血，粘液少，伴轻度里急后重。一天前出现暗红色、水样便再入外科。

3/6/2023周智CQMU入院查体

T37.50C、P100次/分、R30次/分、BP13/9kpa，消瘦面容，神清，浅表淋巴结不肿大，心肺肝脾未发现异常，上腹轻压痛，无肌紧及反跳痛，肛指检查无异常。血常规：HB108g/L、WBC

1.88109/L,N61.2%，PLT66109/L大便常规：稀水样，无脓血，少许粘液，RBC

2~3个/HP，脓细胞0~5个/HP，OB（

++），肝功、肾功、血清电解质均正常。

3/6/2023周智CQMU先后给予先锋必、氨苄青霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等治疗5天后，患者腹泻加重每日达40~50次，无粪质，淡黄棕色，粘液少，红细胞+~++，脓细胞+++，体温达38.5~39.5ºC之间，一般情况很差，极度消瘦，转入传染科。？？？

3/6/2023周智CQMU一、概述败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的血流感染。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。3/6/2023周智CQMU菌血症(bacteremia)少量病原菌侵入血液循环,不繁殖或很少繁殖,迅即被机体防御系统清除,不引起或仅引起轻微全身炎症反应者.毒血症(toxemia)大量毒素进入血液循环并引起全身剧烈反应者;毒素可来自病原菌,也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物;如是感染所致,则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环.脓血症局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染性血栓,间歇进入血液循环,并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者.3/6/2023周智CQMU二、病原学3/6/2023周智CQMU病原学常见致病菌

肺炎链球菌(streptococcuspneumoniae)

医院外败血症

金黄色葡萄球菌(staphylococcusaureus)

G+细菌金黄色葡萄球菌(staphylococcusaureus

)

医院内败血症凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)

肠球菌(enterococcus)

大肠杆菌假单孢菌克雷伯杆菌G-细菌(最常见)

其他肠杆菌科细菌不动杆菌厌氧菌:

脆弱类杆菌消化链球菌白色念珠菌(Candidaalbicans)真菌

曲菌(Aspergillus)

毛霉菌(Mucoraceae)3/6/2023周智CQMU三、发病机理和病理解剖发病机制人体因素败血症N减少或缺乏激素、广谱抗菌素严重原发病创伤操作3/6/2023周智CQMU细菌因素－产生致病物质：酶和毒素金葡菌多种酶和外毒素（血浆凝固酶、α－溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等）革兰氏阴性杆菌：激活补体系统内毒素血细胞和内皮细胞凝血和纤溶系统心肌和血管内皮3/6/2023周智CQMU细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等感染性休克3/6/2023周智CQMU铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A肺炎球菌肺炎克雷伯杆菌荚膜拮抗吞噬、体液中杀菌物质3/6/2023周智CQMU

临床表现3/6/2023周智CQMU（一）败血症的主要临床表现原发病灶：疖、痈或脓肿毒血症状：寒战、高热皮疹：瘀点多见，关节症状：红肿、疼痛和活动受限肝脾肿大：迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。3/6/2023周智CQMU3/6/2023周智CQMU（二）不同致病菌败血症的临床特点1、金葡菌败血症（1）男性青壮年多见，病前健康状况好，（2）原发病灶以皮肤疖痈、破口或扭伤等多见，（3）起病急，临床表现典型，寒战、高热，体温可达39－41℃，皮疹多见，20％的人关节症状明显。3/6/2023周智CQMU迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点。约50％的患者出血迁徙性病灶，以肺脓肿、肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎及皮下脓肿多见。8％的患者可出现心内膜炎。感染性休克少见3/6/2023周智CQMU3/6/2023周智CQMU3/6/2023周智CQMU3/6/2023周智CQMU3/6/2023周智CQMU3/6/2023周智CQMU2、革兰氏阴性杆菌败血症（1）患者一般情况差，免疫功能低下，院内感染多见，（2）入侵途径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主，肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌常由呼吸道入侵。（3）双峰热、相对缓脉多见，（4）40％的患者可发生感染性休克，（5）易发生DIC、多器官功能衰竭。3/6/2023周智CQMU3、厌氧菌败血症（1）、占败血症致病菌的7－20％，主要致病菌为脆弱类杆菌，（2）、有严重的基础疾病，（3）、入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽，（4）、易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害。3/6/2023周智CQMU4、表皮葡萄球菌：常见于体内异物留置后，以院内感染多见。5、真菌败血症基本为院内感染，多发生免疫功能低下，长期使用激素、广谱抗菌素、肿瘤化疗、血液透析等患者。多发生在严重疾病的后期。病原菌以白色念珠菌最为多见。临床表现常常被原发病遮盖。6、肠球菌败血症：占院内感染败血症的10％，多绝大多数抗菌素耐药。3/6/2023周智CQMU（三）特殊类型的败血症新生儿败血症老年人败血症烧伤后败血症医院内感染败血症3/6/2023周智CQMU革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别3/6/2023周智CQMU

G+CG-B发病年龄 儿童，青壮年男性女性，50岁以上老年人环境 干燥环境，潮湿环境，与体液有关病史 常有体表炎症内脏炎症，慢性基础病发热高热，但寒战少见,高热，寒战，可呈双峰热、三峰热CNS兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡3/6/2023周智CQMU皮疹及关节症状多见 少见迁徙性脓肿 多见 少见DIC及早期休克 少见 多见（包括脑膜炎C）内脏功能障碍少见 多见WBC及N 均增高 WBC在部分病人可不高，但中性粒C仍升高鲎试验 （-） （+）磷壁酸抗体 （+） （-）3/6/2023周智CQMU诊断和鉴别诊断诊断依据：

（1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。（2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其它典型症状。（3）体格检查（4）实验室检查3/6/2023周智CQMU实验室检查血象

WBC增多，10－30×109/L,中性白细胞比例增高，可出现核左移及细胞内中毒颗粒。机体反应差及少部分革兰氏阴性杆菌败血症WBC不高，但中性仍高。3/6/2023周智CQMU病原学检查：（1）血培养、骨髓培养，在抗菌药物应用前及寒战高热时进行，反复多次，每次采血量应足。有条件应作厌氧培养和真菌培养。（2）其它体液和分泌物培养3/6/2023周智CQMU鉴别诊断变应性亚败血症伤寒粟粒性结核恶性组织细胞病其它发热性疾病3/6/2023周智CQMU鉴别诊断变应性亚败血症(subsepsis

allergica)：（成人Stills病）

发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大，WBC↑、N↑不同点：①.中毒症状不明显，症状逍遥，体温可>40℃，病程长；

②.多型性皮疹，短暂，反复出现；

③.嗜酸粒细胞不减少；（WBC、N可升高）；

④.发热时ESR增快，粘蛋白、α2球蛋白↑，以后γ球蛋白↑，但血培养（-）；

⑤.抗菌药物治疗无效，但激素、消炎痛有效；3/6/2023周智CQMU鉴别诊断恶组(malignanthistiocytosis)：青壮年多见，寒战、高热（可呈弛张型、稽留型、间隙型）、肝脾淋巴结肿大进行性衰竭和全血细胞减少出现较晚。血培养阴性。反复多次多部位骨髓涂片、活检和淋巴结活检找到异常组织细胞可确诊伤寒（typhoidfever）：

发热、毒血症、肝脾肿大、WBC降低---易与G-杆菌混淆；

起病缓慢，无寒战，相对缓脉、无欲貌、N↓，

肥达氏反应和血培养阳性3/6/2023周智CQMU鉴别诊断白血病等血液系统恶性疾病：大多合并感染就诊，可有发热、皮肤瘀点、肝脾肿大骨髓细胞检查可确诊结缔组织病：女性多见，中毒症状轻，自身抗体检测和相关病理学检查可予诊断。病毒感染：多为自限性，白细胞和中性粒细胞正常或偏低，淋巴细胞比例相对升高，血培养阴性。疟疾：寒战、高热、脾大。热型：规则的周期性间歇热。寒战、高热、大汗后退热。中毒症状不重，WBC、N无明显升高。血涂片可查到疟原虫。血培养阴性。其他：败血症发热——对消炎痛、激素中度敏感；

肿瘤性发热——对消炎痛敏感；

风湿病性发热——对激素敏感；3/6/2023周智CQMU治疗基础治疗和对症治疗病原治疗原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗3/6/2023周智CQMU

易消化、高热量、适量营养，维生素B、C；

维持水、电解质、酸碱平衡；加强支持：按需要输血、血浆、白蛋白、丙球；严重毒血症症状者，可给短程（3~5天）中等剂量激素（在足量、有效抗菌药物应用的同时）；加强护理观察BP、尿量、心肾功能治疗-----基础治疗和对症治疗3/6/2023周智CQMU抗菌治疗原则：

1、诊断初步确立、留取标本送检未获病原菌之前立即开始经验性治疗，培养结果出来后，根据药敏结果调整用药；

2、联合用药：

原则：对病原未明危重患者；多重细菌引起败血症可能；协同效应；可减少耐药菌株的出现；可能有耐药菌株存在

方法：两种有效抗菌药物联合，杀菌剂、静脉给药、开始剂量宜

大，疗程宜长》3周，（用至体温正常，并发症或迁徙性感染症状和体征消失后5-10天（如有脓肿者，疗程宜更长）；

3、观察48h疗效欠佳，调整、抗菌药物

4、局部病灶需外科引流清除；

治疗----病原治疗3/6/2023周智CQMU抗菌药物的选择：病原菌不能明确时：兼顾G+、G-抗菌药物联合抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林）/三代头孢+氨基糖苷类

免疫功能低下者的院内感染（金葡菌、假单胞菌）：

Van+头孢他啶治疗----病原治疗3/6/2023周智CQMU革兰阳性菌septicemia抗菌药物的选择病原菌首选药物次选药物金黄色葡萄球菌不产生ß内酰胺酶菌株青霉素红霉素、一代头孢、林可霉素、环丙沙星