口腔颌面外科临床检查和病历记录

本章内容1.口腔颌面外科一般检查和辅助检查。2.口腔颌面外科病历记录。3.消毒和灭菌（自学）4.手术基本操作和创口处理（自学）口腔颌面外科临床检查1.一般检查口腔检查颌面部外观检查唾液腺检查颞下颌关节检查颈部淋巴结检查口腔颌面外科临床检查2.辅助检查影像学检查穿刺检查实验室检查病理检查CompanyLogo1.口腔检查牙体、牙周组织检查。CompanyLogo1.口腔检查咬合关系检查。CompanyLogo1.口腔检查口腔软组织检查：口腔前庭、唇、颊、腭、舌、口底。2.颌面部外形和色泽：有无膨隆、红肿、出血、瘀斑、触痛等。CompanyLogo3.颞下颌关节检查：检查下颌运动，观察开口度和开口型，有无疼痛、弹响、杂音。开口度开口型1.轻度张口受限:上下切牙切缘间距仅可置入两横指,约2～2.5㎝;2.中度张口受限:上下切牙切缘间距仅可置入一横指,约1～2㎝;3.重度张口受限:上下切牙切缘间距不到一横指,约1㎝以内;4.完全张口受限:完全不能张口,也称牙关紧闭。3.7cm～5cm髁突动度检查耳前法耳内法4.唾液腺检查：触诊腺体，观察导管口分泌物。双合诊CompanyLogo耳前及腮腺--耳后及枕部--颌下区及颏下区--胸锁乳突肌前、后方--锁骨上窝5.颈淋巴结检查触及肿大的淋巴结注意其部位、大小、硬度、数目、活动度、有无触痛、粘连。口腔颌面外科影像学检查根尖片的投映需要牙科X线机，它是在医疗范围所用的X线机中是最小型的射线机。根尖片分角线投照技术根尖片平行投照技术根尖片的正常图像釉质牙本质牙骨质牙髓腔牙槽骨全口曲面体层片（口腔全景片）在一张胶片上显示双测上、下颌骨、上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿，适用于颌骨炎症、肿瘤、骨折、及牙齿、牙周疾患的诊断。曲面体层摄影片的投照原理：X线源围绕被照物体相对旋转，一次曝光得到双侧上、下颌牙及颌骨的影像。X线头影测量片X线对准外耳道口同一张胶片上同时显示两侧关节张口和闭口位影像，可见髁状突、关节间隙、关节结节、关节窝等结构。颞下颌关节侧位曲面体层片与X线相比，CT图像密度和空间分辨率更高，边缘更清晰，避免了影像重叠，并可显示病变组织与周围组织的关系。CT（计算机断层扫描）口腔CBCT（锥形束CT）口腔种植口腔正畸口腔颌面外科根管治疗牙周治疗磁共振(MRI)能更好地显示软组织病变，主要用于诊断唾液腺肿瘤和颞颌关节盘疾病。超声检查软组织肿瘤或囊肿测量淋巴结大小和质地测量脓腔大小和液化程度测量三大唾液腺的大小、结构和占位性变化1.穿刺检查：波动感或非实性含液体的肿物，如脓肿、囊肿、血管瘤等，穿刺吸出液性内容物，直观下了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，也可将抽出物送检验科检查，有助于疾病诊断。其他辅助检查2.实验室检查：血常规、血生化、凝血功能、免疫常规、抽取液检查等。其他辅助检查3.活体组织检查(病理检查)：分切取、切除、冰冻3种，将组织制成切片，染色后在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型、分化程度的检查方法，确诊率高。其他辅助检查口腔颌面外科病历记录门诊病历（首诊）1.主诉2.现病史：发病时间、病情演变、治疗过程3.特殊的既往病史和家族史4.专科检查5.辅助诊断6.诊断7.处理、用药、建议8.医生签名门诊病历（复诊）1.目前的主诉和症状2.治疗效果和病情变化3.专科检查4.补充或修正诊断（无特殊可省略）5.处理、用药、建议6.医生签名住院病历顺序生命体征记录表--------------------------护士、实习护士长期医嘱--------------------------------医生、实习医生、护士临时医嘱--------------------------------医生、实习医生、护士入院记录（入院24小时内填写）------------医生、实习医生首次病程记录（入院8小时内填写）---------医生病程记录(术前)--------------------------医生、实习医生术前小结和手术同意书--------------------医生、实习医生手术记录--------------------------------主刀医生或一助医生麻醉记录(术中填写)----------------------麻醉师术后病程记录----------------------------医生、实习医生辅助检查验单（粘贴）--------------------医生、实习医生护理记录--------------------------------护士、实习护士出院记录（出院前填写）------------------医生、实习医生病历首页（出院前填写）------------------医生、实习医生诊断证明（出院前填写）------------------医生、实习医生病历质量评分表--------------------------科室主任和护士长入院记录（入院后24小时完成）首次病程记录（入院后8小时完成）病程记录（入院后3天、术后3天、一级护理每天，其余情况根据病情变化）1.病情变化：缓解或加剧2.疗效观察：用药后效果如何3.专科检查：局部体征有无变化4.补充检查：术前常规检查、术后病理检查等5.特殊治疗或检查：穿刺、造影