一例胸腹联合全胃切除术的护理体会

第第页一例胸腹联合全胃切除术的护理体会【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0436-02

贲门癌是指发生于解剖学贲门齿线上下5cm的食管和胃的恶性肿瘤，是常见恶性肿瘤之一，约占胃癌发病率的19.7%[1]贲门的淋巴回流有胸腹两条途径，淋巴结转移[2]也相应的有上下两个方向，向上沿食管的淋巴引流转移至胸腔，向下沿胃的淋巴引流转移至腹腔，这给淋巴结清扫造成了很大的困难，传统的胸部外科和腹部外科手术由于体位和操作视野关系，给手术疗效带来了很大的不确定性。肿瘤发生胸、腹腔转移时应采用全胃切除，同时彻底清除周围淋巴结，并将受累器官一并切除，故手术路径最好选用胸腹联合切口，慎用单纯经腹，最好不要单纯经胸。现将一例胸腹联合全胃切除术后护理介绍如下：

1病例介绍

患者男性，47岁，自述10余年无明显诱因感烧心，偶伴反酸，无腹痛、恶心呕吐等伴随症状，自认为是“胃病”，自服胃药治疗，效果可。1月余前间断出现呃逆，进食后感哽噎，余无明显不适，休息后可缓解，未就医，后上述症状反复发作，就诊。B超检查提示“贲门实性占位，周围淋巴结肿大，浅表性胃炎，胃儲留，胃下垂”。胃镜检查提示“贲门，胃底癌？”腹部CT提示：（1）贲门部及胃底胃壁增厚，胃癌可能，请结合临床。（2）胆囊炎。（3）肝、脾、胰及双肾未见明显异常。限期行胸腹联合根治性全胃切除术。术后给予重症监护，吸氧，抗感染、补液支持治疗。

2术前护理

2.1心理护理：接受全胃切除病人，一般全身情况较差，因而病人对接受大型手术常顾虑重重，必须耐心给病人和家属解释手术的目的和意义，消除其顾虑，调动病人和家属积极性，争取得到他们的密切配合，圆满完成术前各种检查和治疗。

2.2术前营养支持：胃癌病人尤其是伴有梗阻及出血的病人，因为消化不良或食欲下降，使机体营养摄入不足，加上肿瘤本身的消耗；往往有不同程度的营养不良。术前即应进行营养支持，对不能口服的病人，应静脉补充维生素、电解质和微量元素，积极改善术前病人的营养状况，增加其对手术的耐受力。考虑病人术前需营养支持、术后需较长时间禁食、输液，可能还需要化疗，一般术前予以中心静脉置管。

3术后护理

3.1生命体征的监测：术前常规禁食禁水、隐性失水、排尿、术中麻醉、手术出血、引流管等情况，血压有不同程度的下降，应密切观察生命体征、血氧饱和度、末梢循环，准确记录出入量。遵医嘱定时监测中心静脉压，指导给液速度及量。24小时内避免过度的搬动病人，避免造成大出血。

3.2引流管的护理

3.2.1胃管的护理：有效的胃肠减压防止胃肠道积气积液、减轻腹胀，有利于吻合口的愈合，胃肠功能的恢复。所以胃肠减压期间要保持胃管的通畅，使之持续保持负压状态，防止打折、受压、扭曲。妥善固定防止拖出。如遇引流液粘稠胃管引流欠佳时，在医生的指导下用20毫升生理盐水低压冲洗胃管，但切记不可回抽。密切观察引流液的色、质、量。术后24小时内因残留或缝合创面渗血，可引流为暗红色或咖啡色液一般可自行停止。如遇引流出血性液量较大，及时通知医生进行处理。当肠蠕动恢复、肠鸣音恢复、肛门排气后、胃肠减压量减少（24小时少于300-400毫升），拔管前进行闭管实验，闭管后无恶心、呕吐、腹胀，方可拔管。全胃切除的病人应食管与肠管直接吻合，容量小，过早拔除胃管易发生吻合口瘘，要求一周后才能拔除胃管。

3.2.2空肠营养管得护理：术后早期给予营养液促进肠道蠕动。应遵循由少到多、由慢到快、由稀到稠的原则。妥善固定防止脱出。保持营养管得通畅，每次滴注营养液前后用温水或生理盐水冲洗管道。在应用的第一个24小时观察胃液的颜色、量，有无营养液的反流；有无腹泻、腹胀的发生，有并发症的发生及时通知医生酌情延缓营养液的应用。输注营养液时床头抬高30-45度，减少反流误吸。控制好速度、温度、浓度，减少并发症的发生。在肠外营养的过程中可引起电解质、营养代谢紊乱，严格执行医嘱，保证营养液的输入量，准确记录出入量，定时监测血糖、肝肾功能。长期应用营养液可引起唾液分泌减少，导致口腔黏膜、舌干燥。加强对口腔的护理，每日两次生理盐水棉球清洁口腔，用清水漱口保持湿润。

3.2.3腹腔引流管的护理：术后留置腹腔引流管目的是引出积血积液，防止腹腔感染。观察引流管的色、质、量。防止扭曲、受压、堵塞、脱出，每日更换引流袋，定时捏挤引流管防止引流不畅，导致腹腔积液，引起感染。平卧站立时要低于腹腔切口。患者进食后引流液无改变且颜色清亮量少时考虑拔除引流管。

3.2.4胸腔闭式引流管的护理：观察引流液的色、质、量，水柱波动情况，妥善固定，防止扭曲、打折。定时挤压胸管防止堵塞，保持管道密闭无菌。每日更换水封瓶内蒸馏水，作好记录。遵医嘱给予雾化吸入，鼓励病人进行深呼吸、有效咳嗽、吹气球等利于积液排出恢复胸腔负压使肺扩张。待病人进食后观察24小时内引流液小于50毫升，脓液小于10毫升，胸片示肺膨胀良好、无漏气时可拔管。拔管后用凡士林纱布覆盖包扎一天，观察有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿。

3.3体位：术后取平卧位，血压平稳后取半卧位，减轻腹部切口张力，利于呼吸、循环、引流管的引流。

3.4活动：鼓励病人早期床上适量活动，由于腹部手术对肠道有创伤和麻醉作用，大多病人术后出现腹胀不排气等。早期活动可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症的发生。

3.5饮食：病人恢复经口摄食后，饮食护理应列入重点。由于全胃切除后带来的生理及心理变化，病人进食多半小心翼翼，无论进食质及量均会不足，若不进行必要指导，会造成负痰平衡及营养障碍。饮食护理应遵照少食多餐、循序渐进、营养均衡、搭配合理和个体化原则，对病人每日总热量及蛋白质、脂肪、矿物质的摄入量可粗略计算，并给予指导。每周测量体重，并以此作为临床营养护理的常用指标，一般经过1个月左右的适应期，大多数病人体重稳定并逐渐上升。早期必须严格遵守少食多餐、清淡、质软、高蛋白、低脂、低糖、忌冷、忌辛辣、忌酸的原则[3]。

4并发症的观察

4.1术后出血：一般在术后24小时以内，胃管内见到暗红色或咖啡色胃液，其量不超过200毫升，且逐渐减少。若短期内引出大量新鲜血液，甚至呕血、黑便，可发生休克。因此术后应严密观察引流管内引流液颜色、性状及量，并注意观察患者意识的改变或有无烦躁不安等症状。同时给予心电监护，吸氧，如发现患者意识淡漠、面色苍白、肢端温度下降、尿量减少应立即报告医生，并配合抢救。

4.2吻合口瘘：密切观察患者有无胸闷、胸痛、烦躁不安和呼吸困难等早期症状，有胸引管者，密切观察管内有无异常引流物（胸腔引流液颜色变黑、较前加深，或进食后出现食物残渣）。随后有无出现持续性高热，体温高达39℃左右，不易被控制。最后发生全身中毒症状。如乏力、心慌或休克状态。通知医生并及时处理。立即禁食，持续胃肠减压；充分引流，保持引流管通畅。引流管位置不当者即予调整或重新放置。引流管拔除者，立即行胸腔闭式引流术；补充营养，补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，使用抗生素，给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染；稳定水、电解质及酸碱平衡。[4]

4.3肺部感染：术前应戒烟、氧疗、做深呼吸运动、指导咳嗽及排痰训练、雾化吸入等可以加强和改善肺功能。术后咳痰无力或惧怕疼痛不敢咳嗽，易致肺部分泌物滞留，引起肺炎、肺不张等，甚至导致呼吸窘迫综合征，防治重点为充分供氧、排痰、翻身、叩背等肺部物理护理；对痰稠、痰多，咳嗽无力者，应在严重低氧血症以前尽早人工辅助吸痰、辅助呼吸；如果仍不能缓解应进行气管切开；PaO2

参考文献

[1]方圻.现代内科学[M].北京：人民军医出版社，1996

[2]冯守山，邱