儿科学PBL-气喘(讲稿)

PBL－气喘1患儿，男，11岁5天前出现发热、咳嗽、流涕因自觉胸闷憋气、无法正常呼吸、需要采取坐位姿势前来就诊患儿主要出现了哪个系统的异常？2儿童呼吸系统生理特点？儿童呼吸系统解剖特点？3呼吸频率：呼吸形式：气管口径：呼吸道阻力：生理特点随年龄增大快→慢腹式→胸腹式小→大高→低4上呼吸道鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉儿童呼吸道解剖特点下呼吸道气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊肺泡环状软骨5逐级向下叶、肺段、亚肺段支气管毛细支气管终末毛细支气管呼吸性毛细支气管肺泡管肺泡囊肺泡气管左主支气管右主支气管终末细支气管肺泡管肺泡囊支气管气管软骨交界与呼吸区传导区该患儿哪里出现了问题？可能的诊断？6右肺分三叶：上、中、下叶左肺分二叶：上、下叶斜裂和水平裂是分割肺叶重要解剖7右肺左肺8进一步需要询问家属哪些问题？个人史、类似疾病史、既往史、家族史？9患儿婴儿期曾患严重的皮肤湿疹首次咳嗽、气喘：6岁，游玩植物园后后经常于春秋两季发作再次咳嗽、气喘：9岁，用餐的饭店刚装修家族史：父亲、舅舅皆有哮喘史，但青春期后痊愈10哮喘的病因是什么？诱因有哪些？哮喘的发病机制？111213过敏体质：机体特应性，有一定遗传倾向外在因素：过敏原、呼吸道感染、运动、冷空气、药物、强烈情绪变化病因14发病机理

1、慢性气道特应性炎症

肥大细胞、嗜酸细胞、T淋巴细胞、炎症介质

2、非特异气道高反应性（BHR）粘膜下神经末梢暴露→气道神经放射亢进、表皮松弛因子(Ep-DRF)↓3、诱因触发哮喘发作吸入特异性和非特异性刺激物→哮喘发作15患儿既往气喘发作的诱因有哪些？患儿此次胸闷憋气的原因是什么？16医生体检：咽部：红肿，双侧扁桃体I度肿大，无脓性渗出肺部：两肺满布哮鸣音，可闻及粗湿罗音，RR30次/分心脏：HR90次/分，律齐，未闻及杂音腹部：无压痛、反跳痛，无肌卫神经系统：无异常体征、无脑膜刺激征病史＋症状＋体征：您如何诊断？17急性上呼吸道感染急性鼻咽炎（感冒）、急性咽炎、急性扁桃体炎发热、咳嗽、可有气喘体检：咽红，肺部无异常90%以上由病毒感染引起有一定的自然过程18肺炎定义：不同病原体或其他因素所致肺部炎症。发热：热型不一（早产儿，营养不良）咳嗽：初干咳，后有痰；口吐白沫气促及呼吸困难：呼吸频率快、鼻翼扇动、三凹症、点头状呼吸、呼气性呻吟、口唇紫绀体检：肺部闻及固定的细湿罗音19气道慢性炎症：嗜酸细胞、肥大细胞、T淋巴细胞气道高反应性：气道对刺激物反应亢进→支气管痉

挛、狭窄主要临床表现：咳嗽、气喘、胸闷、呼气性呼吸困难

发作性、可逆性、清晨和夜间发作

哮喘20现在您如何诊断这个患儿？上感？肺炎？哮喘？21贝多芬(LudwigVanBeethoven)music'sgreatestgenius1770~1827(57yr)

March

26,

1827asthmaattackVienna,Austria邓丽君(Teresa

Deng)Queenoftopmusicof1980sand1990s1953~1995(42yr)May

8,

1995asthma

attack

Chiang

Mai,

Thailand

22哮喘有哪些病理生理改变？哮喘发病机制有哪些？23病理生理2425哮喘的临床特征有哪些？261.诱因剧烈运动、吸入/食入过敏原、急性呼吸道感染婴幼儿期：呼吸道病毒感染诱发儿童期：吸入过敏原后发作剧烈运动后发作临床表现272.症状前驱期：鼻塞、流清涕、刺激性咳嗽（干咳）

发作期:刺激性干咳（间歇性）、喘息、胸闷（年长儿）气短、胸痛（小年龄）端坐呼吸、大汗淋漓、说话断续（重症）症状在夜间和运动后加剧283.体征哮鸣音胸廓饱满(病久可形成桶状胸）呼吸音降低（部分）严重者发绀、呼吸音明显降低、哮鸣音消失两肺未闻及呼吸音（闭锁肺）

4.哮喘持续状态合理应用药物治疗无效呼吸窘迫缺氧呼吸衰竭29男孩，15岁，哮喘发作，端坐呼吸30您认为该患儿还需要进行哪些检查？外周血常规、胸片？过敏原测定、肺功能、血气分析？311.周围血象:WBC(N)、嗜酸性粒细胞(↑)

2.胸片:正常(肺纹理增多,肺气肿)

并发肺炎：斑片状渗出

3.变态反应测试皮肤试验:皮肤点刺试验，明确过敏原血清学检测:血lgE增高,过敏原特异性lgE阳性

4.血气分析:侵袭性操作，病情加重需进行初期：PaO2↓PaCO2↓

严重：PaO2↓PaCO2↑5.肺功能测定:肺量测定、潮气呼吸、支气管激发试验呼吸峰流速仪、体描仪辅助检查

32患儿外周血常规：WBC11×109/LN78%RBC正常

BPC正常

Hb正常33正常胸片肺炎胸片患儿胸片34过敏原测定:skinpricktestIgEforallergens(UniCAP)35猫皮毛屑39.7（较强阳性）户尘螨>100（极强阳性）混合食物－（阴性）患儿血清过敏原特异性IgE检测36过敏原进入人体的途径吸入食入皮肤接触注射过敏原食物过敏原吸入过敏原37常见食物过敏的种类>90%严重过敏反应由以下8种食物引起：牛奶鸡蛋花生鱼贝壳类大豆坚果类（胡桃、杏仁）小麦38主要吸入过敏原树木花粉早春牧草花粉晚春、初夏野草花粉夏末、秋季霉菌潮湿季节尘螨全年霉菌全年蟑螂全年宠物的皮屑全年39非特异性刺激原吸烟香味、烟尘温度变化运动药物感染情绪变化40通气功能检测确定气流有无受限；支气管收缩可逆性；对治疗的反应；监测病情变化

PEF（呼气峰流速）↓

FVC（用力肺活量）↓

FEV1（1秒用力呼气容积）↓

FEV1/FVC<70%-75%41支气管激发试验

baselinespirometry

inhalephysiologicalsaline

inhalemethacholine(agonist)(smalldose0.1….)functionalparameter,physicalexaminationstopprovocate

Lungfunctionisnormalfinishbronchoprovocation（－）42常用支气管激发试验刺激物

非特异性刺激

特异性刺激药物：吸入性抗原：乙酰甲胆碱、乙酰胆碱尘螨、花粉、动物毛心得安真菌、豚草介质：职业性刺激物：

磷酸组胺

甲苯前列腺素F2a松香、蚕丝一般刺激物：西方红杉木

SO2、HCl、KCl二异氰酸盐物理：铂盐运动、冷空气、过度通气蒸馏水、低渗、高渗盐水43Broncho-provocation支气管激发试验目前仍未被广泛应用(Why?)44Astograph法测定判断标准（Dmin）1哮喘1～3哮喘可能性大3～6有哮喘可能，建议结合临床6～10存在气道高反应性10～15可能存在气道高反应性>15阴性451956年DuBois等人首次提出了体积描记法（体描）逐渐发展成可适用于婴幼儿的体描箱（评估肺的发育、肺部疾病）与成人或可配合的儿童不同，受检婴幼儿仰卧躺在一个坚硬、密闭的箱子里（压力-容量型）带着呼吸面罩呼吸（<2岁婴幼儿，<90cm）婴幼儿体描仪46呼气峰流速仪每天在家中检测PEF，发现异常及时就诊敏感性低于普通肺功能471、确保指针指向零位（即L/MIN）；2、握住峰流速仪时，手指不要遮住刻度及指针槽，不要挡住末端小孔；3、起立，深吸气，把峰流速仪咬嘴放入口中，并保持峰流速仪呈水平状，以口含住峰流速仪咬嘴，勿使漏气，随后尽您所能快速用力呼气；4、记下指针所指刻度上的数字，将指针回复到零位（即L/MIN）；5、应重复做三次，共得到三个读数，记录其中最高的一个数值。呼气峰流速仪

48患儿肺功能通气功能检测4950该患儿确诊了吗？为什么是这一诊断？51ConsiderthediagnosisofasthmainpatientswithsomeorallofthesefeaturesSymptoms(episodic/variable)coughwheezeshortnessofbreathchesttightness诊断52Symptoms(episodic/variable)coughwheezingshortnessofbreathchesttightnessSignswheezing–diffuse,bilateral,expiratory(inspiratory)TachypneasilentlungConsiderthediagnosisofasthmainpatientswithsomeorallofthesefeatures诊断53Helpfuladditionalinformationpersonal/familyhistoryofasthmaoratopyhistoryofworseningafteraspirin,

-blockeruserecognisedtriggers–pollens,dust,animals,exercise,viralinfections,chemicals,irritantspatternandseverityofsymptomsandexacerbationsSymptoms(episodic/variable)coughwheezingshortnessofbreathchesttightnessSignswheezing–diffuse,bilateral,expiratory(inspiratory)TachypneasilentlungConsiderthediagnosisofasthmainpatientswithsomeorallofthesefeatures诊断54Objectivemeasurements>20%diurnalvariationon3daysin

aweekfor2weeksonPEFdiaryorFEV1

15%increaseaftershortactingß2agonistorsteroidtabletsorFEV115%decreaseafter6minutesofrunningexercisehistamineormethacholinechallengeindifficultcasesSymptoms(episodic/variable)coughwheezingshortnessofbreathchesttightnessSignswheezing–diffuse,bilateral,expiratory(inspiratory)TachypneaSilentlungHelpfuladditionalinformationpersonal/familyhistoryofasthmaoratopyhistoryofworseningafteraspirin/NSAID,

blockeruserecognisedtriggers–pollens,dust,animals,exercise,viralinfections,chemicals,irritantspatternandseverityofsymptomsandexacerbationsConsiderthediagnosisofasthmainpatientswithsomeorallofthesefeatures诊断55

咳嗽变异性哮喘诊断标准

1.咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效2.气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断备件）3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.除外其他原因引起的慢性咳嗽56是否存在咳嗽、气喘一定是支气管哮喘？需要除外哪些疾病？57鉴别诊断呼吸道合胞病毒肺炎:

起病较缓慢，支气管扩张剂无显著疗效气管、支气管异物：

呛咳史，以吸气困难为主，透视可见纵隔摆动，无喘息反复发作史58医生建议：首先进行哮喘雾化吸入

（普米克令舒＋博利康尼＋爱喘乐）您的建议？哮喘发作时如何治疗？59缓解期治疗:

环境控制教育药物治疗免疫治疗共病治疗：过敏性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏急性期治疗治疗60达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡儿童哮喘治疗目的缓解症状，使哮喘儿童能在尽可能少药物负荷情况下正常生活611.环境控制Housedustmite:encasingthepillowandmattressinanallergen-impermeablecoverwashingthesheetsandblanketonthepatient’sbedweeklyinhotwaterminimizingthenumberofstuffedtoyskeepingindoorhumiditybelow50%缓解期治疗62GrasspollenDuringthepollenseasonavoidwalkinginparksorfieldskeepbedroomwindowsclosedAnimaldanderremovecatsanddogsfromthehomeneverallowacattosleeponthebedAvoidingparentalsmoking632.教育和引导optimizecomplianceensureproperuseofinhalerdevicesworktowardsself-managementcommensuratewithchild’sageandunderstandingensurerecognitionofworseningasthmaandsaferesponsetoacuteattack643.药物治疗

Preventersinhaledcorticosteroids(ICS)leukotrienereceptorantagonist(LTRA)cromolyn、nedocromil(nonsteroidalanti-inflammatoryagents)long-acting2agonist(LABA)Relieverssystemiccorticosteroids(prednisolone,methylprednisolone)short-acting2agonist(SABA)anticholinergics(ipratropiumbromide)65吸入装置pMDI(metered-doseinhaler):≥9yrpMDI+Volume

spacerD.P.I(drypowderinhaler)TurbuhalerDiskhalerSpinhaler

无需储物罐注意漱口，口腔清洁（激素吸入、鹅口疮）nebulizer66disadvantagesofnebulizer:apowersource(喷雾器+面罩/咬口)takeabout10min(喷射雾化液)expensepotentialforbacterialcontamination67吸入疗法现状普及率<5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率70－80％依从性低309例，调查使用气雾剂半年以上门诊病人吸入方法：正确38％

错误62％广州呼吸病研究所的一项调查结果68694.Allergenspecificimmunotherapy

SuccessfultotreattypeIallergiestoinsectvenoms,pollens(trees,grasses)andhousedustmitesSubcutaneousroute(SC)HistoricalreferenceAcknowledgedefficacyMultipleinjections(subcutaneous)Safetyissue(anaphylacticshock)Sublingualroute(SL)NoninvasivealternativeExcellenttolerance(>1billionhumandoses)ProvenclinicalefficacyAdjuvants:Alum,CaP04Noadjuvant705.Treatco-morbidconditionsRhinitis,sinusitis,andgastroesophagealreflux(causesofchroniccoughing)oftenaccompanyasthmaandcanmimicasthmasymptomsandworsendiseaseseverityEffectivemanagementoftheseco-morbidconditionsmayimproveasthmasymptomsanddiseaseseverity,suchthatlessasthmamedicationisneededtoachievegoodasthmacontrol.71Treatmentofacuteattack湿化的氧:keepSaO2>90%2-agonisttherapy

雾化吸入皮下注射肾上腺素静脉注射茶碱抗胆碱能药物

雾化吸入爱喘乐全身使用糖皮质激素（口服/静脉）限制剧烈运动72急性发作的治疗目标和措施治疗目的：避免短时间内进行性加重减少并发症避免哮喘死亡教育病人掌握进行自我管理方法治疗措施：严密观察病情与治疗反应吸氧（维持SaO2>95%）规范使用吸入型支气管舒张剂合理使用肾上腺皮质激素联合用药缓解气道痉挛、多途径控制哮喘发病环节提高疗效做好机械通气的准备731.2受体激动剂：儿童危重哮喘的首要治疗药物雾化吸入氧气作为驱动气流，加温装置，氧气流量（6~8L/min）20分钟1次X3次→1~4小时1次单次剂量：沙丁胺醇2.5~5mg/次or特布他林5~10mg/次持续剂量：沙丁胺醇5~10mg/hror特布他林10~15mg/hrpMDI+储雾罐：20分钟1次X3次→1~4小时1次

单剂喷药，连用4~10次静脉给药：部分危重症或无法使用吸入治疗者沙丁胺醇15g/kg静脉注射10分钟+

维持1~2g/(kg•min)，≯5g/(kg•min)

74Quick-relieveror“rescue”medications:SABAsinhaledanticholinergics

(atrovent)short-causesystemiccorticosteroidsareusedinthemanagementofacuteasthmasymptoms.Quick-RelieverMedicationsnonsteroidalanti-inflammatoryagents(cromolyn,nedocromil)+SABA中枢神经系统副反应752.肾上腺皮质激素：儿童危重哮喘治疗的一线药物静脉滴注：琥珀酸氢化考的松4~8mg/kg,q4~6hr

甲基强的松龙0.5~2mg/kg,q4~6hr口服：强的松1~2mg/(kg•d)雾化吸入：大剂量吸入糖皮质激素可能有益0.5~1mg/次3.抗胆碱能药：儿童危重哮喘联合治疗的组成加用于2激动剂有一定增效作用每次250g(500g)联合雾化吸入，间隔时间同2受体激动剂764.氨茶碱：危重哮喘的附加治疗药物负荷量：4~6mg/kg(最大250mg)

静滴20~30分钟维持量：0.5~0.8mg/(kg•hr)间隙给药方法：每6小时缓慢静脉滴注4~6mg/kg5.镁剂：安全的危重哮喘治疗药物20~40mg/(kg•d)分1~2次(≯2g/d)加入10%GS20ml缓慢静注(20分钟+)不良反应：一过性面色潮红、恶心等过量处理：10%葡萄糖酸钙拮抗776.机械通气：应用指征持续严重的呼吸困难呼吸音明显减低因过度通气和呼吸肌