鞘内镇痛药物治疗

关于鞘内镇痛药物治疗第1页，共35页，2023年，2月20日，星期日目录定义&意义适应症IDDS植入手术IDDS药物应用IDDS并发症可能第2页，共35页，2023年，2月20日，星期日一定义和分类鞘内镇痛椎管内可植入式药物输注系统IDDS植入术是指将导管或和药物输注泵/输注港分别置入患者椎管内和皮下，通过IDDS系统将药物输注到患者椎管内，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛等信号通过脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛等的目的。分类导管皮下隧道导管皮下隧道导管+port全植入式第3页，共35页，2023年，2月20日，星期日鞘内镇痛装置可植入药泵可植入输注港第4页，共35页，2023年，2月20日，星期日阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型

+NSAIDs

+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛鞘内/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮

TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第5页，共35页，2023年，2月20日，星期日鞘内阿片类药物作用方式阿片类药脑脊液

脊髓背角阿片受体大脑阿片受体镇痛第6页，共35页，2023年，2月20日，星期日硬膜外药物输注系统吗啡不同给药途径比较第7页，共35页，2023年，2月20日，星期日鞘内药物输注的优势治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛

可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘可减少或避免口服镇痛剂增强日常生活能力对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛LamerTJ:MayoClinProc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage.1996;11:71-80.

第8页，共35页，2023年，2月20日，星期日二、适应症癌痛经三阶梯治疗疼痛控制不佳的晚期恶性肿瘤患者尤其是难治性顽固性疼痛。脊柱转移、神经压迫、内脏痛、癌性疼痛综合征）非癌痛带状疱疹或带状疱疹后遗痛骨质疏松痛其他顽固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他应用颅高压、鞘内化疗、康复训练植入式药泵第9页，共35页，2023年，2月20日，星期日三、鞘内植入通道及患者自控镇痛泵

的维护与管理流程适应征手术知情同意书患者准备物品药品准备PCA设定伤口护理患者评估药物选择与计算药物配方并发症处理其他准备伤口维护自我评估PCA泵示教健康教育更换蝶形针更换药盒自我观察PCA鞘内镇痛知情同意书疼痛评估耗材更换远程维护第10页，共35页，2023年，2月20日，星期日1.患者准备：①血常规、凝血机制无异常；②脊柱MRI检查：穿刺部位无肿瘤侵犯或椎体及附件破坏导致穿刺受限，椎管内无占位性病变，脑脊液回流通畅。③术前告知患者可能出现的并发症及副作用，签署《特殊治疗知情同意书》、《特殊耗材使用知情同意书》、《镇痛装置使用知情同意书》2)IDDS植入技术术前准备第11页，共35页，2023年，2月20日，星期日术前准备：2.测试试验：对植入IDDS系统的患者植入前应常规行鞘内吗啡测试，常用鞘内单次注射法，具体方法为：无菌治疗室内，常规蛛网膜下腔22G细针穿刺，穿刺成功可见见脑脊液从针尾滴出，一次性注入吗啡注射剂。未曾使用阿片类药物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用强阿片类药物的患者可一次注入24小时口服计量的400-600分之一的剂量。2)IDDS植入技术术前准备第12页，共35页，2023年，2月20日，星期日关于植入前测试在癌痛患者不强调此专家共识第一次认为以下患者可以考虑不做植入前测试：考虑到患者的社会经济因素；患者因终末性疾病如癌症而时间紧迫。而对于一些慢性非恶性疼痛患者，如瘫痪、脑中风者，术前测试是没有必要或和有害的。对于晚期癌痛，专家共识强调在晚期癌痛患者植入前测试是不必要的，也是达不到预期目的的。第13页，共35页，2023年，2月20日，星期日测试流程第14页，共35页，2023年，2月20日，星期日表4建议用于鞘内镇痛测试的药物和剂量第15页，共35页，2023年，2月20日，星期日

患者选择原则的更新对于慢性非癌痛患者常常伴随着情绪、饮食、睡眠、个性等等方面的改变和失调。在决定是否IDDS永久植入时需要实现评估患者的心理和精神状态。同时需要评估患者对测试和IDDS镇痛的期望值、患者是否具有稳定的精神状态、社会支持网络等。第16页，共35页，2023年，2月20日，星期日对于癌痛患者，专家共识认为精神心理评估可能不必要因为有效镇痛后能明显改善患者精神状态。同时，以往认为只有预期寿命大于3个月的患者才考虑IDDS植入。最近文献认为有效鞘内镇痛后晚期癌痛的患者寿命会得到不同程度的延长，因此，除了预期数天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考虑植入IDDS，但也需权衡考虑外科手术风险、感染风险和鞘内镇痛管理风险等因素。第17页，共35页，2023年，2月20日，星期日3.手术准备：鞘内药物输注系统植入术应在万级以上非污染手术室进行。导管植入须有C型臂X光机或DSA引导。4.装置准备：原则上，IDDS的植入应有备份装置，放置因装置故障导致手术中断或停止。2)IDDS植入技术术前准备第18页，共35页，2023年，2月20日，星期日3)手术操作1、常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前后位腹部放射影象；第19页，共35页，2023年，2月20日，星期日Präsentationstitel2、常规L2/3或L3/4腰穿，脑脊液自由流出，特殊情况高位穿刺3)手术操作第20页，共35页，2023年，2月20日，星期日蛛网膜下腔穿刺：

建议采用一种较浅的旁正中位斜穿方法。皮肤进入点应与椎弓根平行，距正中线约1-2cm，在目标椎板间隙之下约1-1.5脊突水平。3)手术操作第21页，共35页，2023年，2月20日，星期日Präsentationstitel3、放射影象引导下置入鞘内导管；3)手术操作第22页，共35页，2023年，2月20日，星期日蛛网膜下腔置管：

应根据患者疼痛部位或引起疼痛的病变部位来决定导管顶端的位置。3)手术操作第23页，共35页，2023年，2月20日，星期日皮下隧道与皮下囊袋：在手术前识别和标记的PUMP位点准备皮下囊袋。埋入深度不得超过2.5cm，否侧会影响体外程控；囊袋定位应远离：上髂嵴、胸廓、腰带线等，尽量减少患者不适，同时避免与当前或将来的手术位点或辐射治疗位点冲突。要在输注泵位点导入足够长的导管，使在输注泵后有完整的1-2个导管圈。IDDS植入技术第24页，共35页，2023年，2月20日，星期日3)手术操作第25页，共35页，2023年，2月20日，星期日泵的中心储药器隔膜面朝上缝合固定不少于三个点3)手术操作

第26页，共35页，2023年，2月20日，星期日Präsentationstitel5、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；3)手术操作第27页，共35页，2023年，2月20日，星期日Präsentationstitel6、皮下隧道，连接导管及泵体；3)手术操作第28页，共35页，2023年，2月20日，星期日4)药物选择：2012版本专家共识第一次根据慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘内药物推荐方案，伤害性疼痛神经病理性疼痛混合性疼痛同时此推荐方案第一次将齐考诺肽作为各类慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。第29页，共35页，2023年，2月20日，星期日表12012PACC共识关于神经病理性疼痛鞘内治疗的推荐方案

注：吗啡和齐考诺肽是美国FDA批准可用于鞘内镇痛的药物。吗啡+布比卡因推荐为一线治疗复合药物是基于大量的临床应用和明确的安全性。第30页，共35页，2023年，2月20日，星期日表22012PACC共识关于伤害性疼痛鞘内治疗的推荐方案第31页，共35页，2023年，2月20日，星期日2）关于药物初始剂量，最大剂量和浓度第32页，共35页，2023年，2月20日，星期日6)关于并发症药物相关并发症：第33页，共35页，2023年，2月20日，星期日6)关于并发症混合用药可能带来的并发症：鞘内用药和鞘内联合用药应严格遵循相关法律、药典、和说明书的规定，无菌不含防腐剂或赋形剂，药物PH值或渗透压接近脑脊液生理值。鞘内联合用药药