慢性心力衰竭用药指导及药物治疗方案

心力衰竭概述心力衰竭概述简称心衰也称“充血性心力衰竭”心力衰竭概述因心脏结构或功能受损导致心功能不全并进展至症状出现的一组临床综合征心力衰竭概述呼吸困难活动耐量受限液体潴留主要临床表现心力衰竭概述液体潴留肺循环及体循环淤血主要临床表现心力衰竭概述左心衰竭全心衰竭根据心衰发生部位分为右心衰竭分类心力衰竭概述慢性心力衰竭急性心力衰竭根据疾病进展速度分为分类心力衰竭概述LVEF降低的心衰（HF-REF）LVEF保留的心衰（HF-PEF）根据测定左室射血分数，评估左心室收缩功能可分为收缩性心衰舒张性心衰分类心力衰竭概述原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征慢性心力衰竭心力衰竭概述慢性心力衰竭发展速度较缓慢有代偿性的心脏扩大、肥厚及其它代偿机制参与心力衰竭概述确诊后的5年死亡率约为50%1年死亡率约20%心衰死亡率与癌症类似慢性心力衰竭心力衰竭概述在70岁老年患者中，每10人就可有1人心衰慢性心力衰竭心力衰竭概述病因慢性心衰是心脏疾病进展的终末期阶段心肌结构异常瓣膜结构异常冠脉结构异常心力衰竭概述高血压冠心病心肌炎病因慢性心衰是心脏疾病进展的终末期阶段后天获得心力衰竭概述心肌受损心脏负荷过重病因慢性心衰是心脏疾病进展的终末期阶段心力衰竭概述心肌慢性缺血缺氧冠心病心肌梗死病因一、心肌受损①原发性心肌受损心力衰竭概述心肌受损心肌炎心肌病炎性因子浸润病因一、心肌受损①原发性心肌受损心力衰竭概述遗传性心肌病先天性结构性心脏病病因一、心肌受损①原发性心肌受损心力衰竭概述糖尿病心肌病甲亢性心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌淀粉样变性病因一、心肌受损②继发性心肌受损心力衰竭概述酒精性心肌病围产期心肌病心肌代谢障碍性疾病病因一、心肌受损②继发性心肌受损心力衰竭概述高血压主动脉狭窄增加左心室收缩阻力病因二、心脏负荷过度①压力负荷（后负荷）过度心力衰竭概述慢性肺阻塞疾病肺动脉高压增加右心室收缩阻力肺栓塞病因二、心脏负荷过度①压力负荷（后负荷）过度心力衰竭概述二尖瓣、主动脉瓣关闭不全先天性心脏病左向右分流增加左室舒张阻力病因二、心脏负荷过度②容量负荷（前负荷）过度心力衰竭概述肺动脉瓣三尖瓣关闭不全增加右室舒张阻力房间隔缺损病因二、心脏负荷过度②容量负荷（前负荷）过度心力衰竭概述甲状腺功能亢进贫血全身循环血量增多脚气性心脏病增加全心容量负荷病因二、心脏负荷过度②容量负荷（前负荷）过度心力衰竭概述呼吸道感染较常见诱因感染加重或急性发作心力衰竭概述心内膜炎脓毒血症风湿热诱因感染呼吸道感染较常见心力衰竭概述快速性心律失常较常见诱因心律失常心力衰竭概述严重慢性心律失常诱发或加重心衰诱因心律失常心力衰竭概述暴怒分娩过度运动诱因情绪激动和过度体力活动心力衰竭概述大量或快速补液不恰当停用利尿剂钠盐负荷过重洋地黄剂量不适宜诱因心衰治疗不当心力衰竭概述冠心病心肌梗死室壁瘤诱因原有心脏病变加重或并发其它疾病心力衰竭概述风湿性新瓣膜病风湿活动并发诱因原有心脏病变加重或并发其它疾病心力衰竭概述心脏病甲状腺功能亢进贫血并发诱因原有心脏病变加重或并发其它疾病心力衰竭概述病理生理机制心肌受损左心收缩力相应受到影响心脏的代偿机制将维持正常泵血心力衰竭概述病理生理机制过度依赖心脏的代偿机制将维持正常泵血心脏形态与功能出现改变心力衰竭概述病理生理机制过度依赖心脏的代偿机制将维持正常泵血心脏形态与功能出现改变心肌细胞变性、萎缩或死亡心力衰竭概述病理生理机制过度依赖心脏的代偿机制将维持正常泵血有效收缩心肌细胞数量减少心脏形态与功能出现改变心肌细胞变性、萎缩或死亡心力衰竭概述病理生理机制过度依赖心脏的代偿机制将维持正常泵血有效收缩心肌细胞数量减少心脏形态与功能出现改变心肌细胞变性、萎缩或死亡心肌能量代谢障碍心力衰竭概述病理生理机制过度依赖心脏的代偿机制将维持正常泵血有效收缩心肌细胞数量减少心脏形态与功能出现改变心肌细胞变性、萎缩或死亡心肌能量代谢障碍共同引起心力衰竭的发生心力衰竭概述病理生理机制（一）激素调节机制1、交感神经系统激活儿茶酚胺释放心功能不全心排血量减少激活交感神经系统释放儿茶酚胺心力衰竭概述病理生理机制（一）激素调节机制1、交感神经系统激活儿茶酚胺释放心排血量减少激活交感神经系统释放儿茶酚胺使心脏β1受体兴奋刺激心肌细胞上钙通道开放收缩力增强心率加快心排血量增加维持泵血心力衰竭概述病理生理机制（一）激素调节机制1、交感神经系统激活儿茶酚胺释放刺激外周血管α受体引起血管选择性的收缩血流量重新分配保障靶器官灌注心力衰竭概述病理生理机制（一）激素调节机制2、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）心肌肾脏脑均有表达RAAS的能力血管心力衰竭概述病理生理机制（一）激素调节机制2、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）低心排血量肾脏灌注不足RAAS释放血管紧张素、醛固酮使肾周血管收缩升高血压水钠潴留维持靶器官灌注心力衰竭概述病理生理机制（一）激素调节机制3、其他体液活性物质提供代偿利钠肽系统内皮素血管紧张素II前列腺素心力衰竭概述病理生理机制（二）心脏自身代偿机制1、Frank-Starling机制每搏输出量减少心室舒张末期容积增大促使心肌肌节长度代偿性增加，心腔扩大心脏收缩功能受损将心室内过多血液泵出心力衰竭概述病理生理机制（二）心脏自身代偿机制1、Frank-Starling机制只能在一定范围内实现心肌长期负荷过重心肌肌节过度拉伸收缩力减弱失去心肌收缩力加重心肌损伤心力衰竭概述病理生理机制（二）心脏自身代偿机制2、心室重构当心室长期处于压力和容量负荷超载时心肌细胞数目无法增加通过心肌细胞体积增大进行代偿心力衰竭概述病理生理机制（二）心脏自身代偿机制2、心室重构过度肥大的心肌毛细血管线粒体神经末梢密度降低心力衰竭概述病理生理机制（二）心脏自身代偿机制2、心室重构心肌供能相对不足心肌细胞逐渐纤维化心肌凋亡心脏结构重塑走向失代偿期心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭肺淤血心排血量减少心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：1、呼吸困难力性呼吸困难：1剧烈活动体力劳动休息后可缓解常为首发症状心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：1、呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：2咳嗽咳泡沫样痰哮鸣音心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：1、呼吸困难端坐呼吸：3平卧时呼吸困难端坐减轻症状心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：2、咳嗽、咳痰、咯血刺激气道咳嗽咳白色泡沫痰心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：2、咳嗽、咳痰、咯血咳嗽咳白色泡沫痰减轻咳嗽心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：2、咳嗽、咳痰、咯血肺微血管破裂血浆渗入肺泡痰中带血心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：3、乏力、运动耐量降低排出量组织灌注骨骼肌灌注乏力心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：3、乏力、运动耐量降低排出量组织灌注骨骼肌灌注疲倦心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：3、乏力、运动耐量降低排出量组织灌注骨骼肌灌注运动耐量下降心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：4、少尿及肾功能损害严重左心衰少尿肾血流量减少心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭症状：4、少尿及肾功能损害严重左心衰肌酐升高肾血流量减少心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭体征：1、肺部湿啰音毛细管压增加体液渗出到肺泡出现湿性啰音啰音范围判断心衰严重程度心力衰竭概述临床表现及特点（一）左心衰竭体征：2、左心室增大心尖搏动向左下移位心率增快心尖部可闻及舒张期奔马律心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体循环淤血主要特点心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭症状：各组织长期慢性淤血，造成脏器功能改变食欲不振胃肠道淤血腹胀恶心呕吐心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭症状：各组织长期慢性淤血，造成脏器功能改变肝区疼痛肝淤血心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭症状：各组织长期慢性淤血，造成脏器功能改变白天少尿夜间多尿蛋白尿心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭症状：各组织长期慢性淤血，造成脏器功能改变下肢静脉回流受阻对称性凹陷性水肿心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：1、水肿足踝胫骨对称性凹陷性水肿心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：1、水肿双侧、或右侧胸腔积液心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：2、静脉充盈体循环淤血上腔静脉回流受阻静脉压增高心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：2、静脉充盈明显充盈怒张颈静脉搏动心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：3、肝脏肿大肝脏肿大伴压痛持续慢性右心衰黄疸心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：3、肝脏肿大肝脏肿大伴压痛持续慢性右心衰腹水心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：3、肝脏肿大肝脏肿大伴压痛持续慢性右心衰心源性肝硬化心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：4、右心扩大心率增快舒张早期奔马律早期心力衰竭概述临床表现及特点（二）右心衰竭体征：4、右心扩大三尖瓣相对关闭不全后期右心扩大出现三尖瓣反流性杂音心力衰竭概述临床表现及特点（三）全心衰竭呼吸困难终末期全心衰典型表现心力衰竭概述并发症及预后慢性心力衰竭发展至终末期，心肌重构严重可同时伴有各种心脏并发症合并心律失常心脏瓣膜病心肌梗死心力衰竭概述并发症及预后再入院率增多1心血管事件发生率和总死亡率2心衰患者生存情况3评估心力衰竭预后不良的指标心力衰竭概述5年内死亡率为45-59%1年死亡率为24-28%并发症及预后一旦患者诊断为心力衰竭心力衰竭概述临床诊断病史症状体征辅助检查心力衰竭概述临床诊断1）是否有基础心脏疾病病史心力衰竭概述临床诊断2）心衰的典型症状劳力性呼吸困难咳粉红色泡沫痰夜间端坐呼吸踝部对称凹陷性水肿心力衰竭概述临床诊断3）心衰的典型体征肺部啰音颈静脉怒张肝脏肿大心脏奔马律心力衰竭概述临床诊断4）辅助检查超声心动图是否有心脏射血分数减低是否有心脏扩大心力衰竭概述临床诊断4）辅助检查胸片是否有双肺水肿表现心力衰竭概述临床诊断5）实验室检查血浆利钠肽当BNP＜35ng/L或NT-proBNP＜125ng/LBNP＞400ng/L或NT-proBNP＞2000ng/L可排除心衰高度提示心衰可能心力衰竭概述临床诊断5）实验室检查年龄较大患者肾功能不全患者BNP值需要校正后评估心力衰竭概述临床诊断明确诊断后，严重程度进行评估纽约（NYHA）心功能分级Ⅰ级：活动不受限气促疲乏心悸一般体力活动心力衰竭概述临床诊断明确诊断后，严重程度进行评估纽约（NYHA）心功能分级Ⅱ级：活动轻度受限制气促疲乏心悸休息时无症状一般体力活动心力衰竭概述临床诊断明确诊断后，严重程度进行评估纽约（NYHA）心功能分级Ⅲ级：活动明显受限制休息时可无症状轻于一般体力活动气促疲乏心悸心力衰竭概述临床诊断明确诊断后，严重程度进行评估纽约（NYHA）心功能分级Ⅳ级：休息状态下也出现心衰症状，稍有体力活动后加重慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物Classificationofchronicheartfailuredrugsandcommonlyuseddrugs慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——药物分类强心利尿传统治疗药物分类扩血管慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——药物分类强心利尿传统治疗药物分类扩血管短期改善血流动力学状态改变心衰生物学性质了解慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物在改善症状的基础上延缓心肌重构提高生活质量降低病死率降低住院率慢性心力衰竭治疗——药物分类慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——药物分类利尿剂强心剂1、改善症状慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——药物分类2、延缓心肌重构发展ACEIsARBsβ受体阻滞剂慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂抑制肾小管特定部位重吸收功能Na+排出体内水排出体内减少体液量心脏前负荷降低作用机制：慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物有效缓解静脉淤血所致肺水肿外周水肿提高运动耐量利尿剂作用机制：慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物利尿剂分类：呋塞米托拉塞米布美他尼高效利尿剂袢利尿剂慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂分类：氢氯噻嗪吲达帕胺中效利尿剂噻嗪类、噻嗪样类慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂分类：托伐普坦新型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂分类：螺内酯阿米洛利依普利酮保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂药物特点：袢利尿剂首选药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂药物特点：袢利尿剂作用强发挥药效快对伴有肾功能损伤患者也可使用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂药物特点：袢利尿剂缺点作用短暂急性期常需多次给药慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂药物特点：袢利尿剂缺点“利尿剂抵抗”顽固型心衰慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂药物特点：“利尿剂抵抗”顽固型心衰联合其它类利尿剂协同作用加用小剂量多巴胺改善肾血流直接选择血液超滤处理无尿慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂适应证：轻度心衰高血压肾功能正常噻嗪类氢氯噻嗪慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂适应证：托伐普坦托伐普坦血管加压素V2受体拮抗剂排水不利钠慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂适应证：托伐普坦托伐普坦顽固性水肿低钠血症慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂用法用量：呋塞米成人初始剂量20～40mg/次每日常规剂量为20-80mg/d呋塞米慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂用法用量：口服静脉呋塞米发挥作用时间30-60分钟发挥作用时间5分钟作用持续6-8小时作用持续2小时慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂用法用量：呋塞米剂量效应呈线性关系可根据水肿情况逐渐调整我国指南建议最大剂量为120-160mg/d慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂用法用量：呋塞米急性心衰慢心衰急性加重静脉注射慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂用法用量：呋塞米稳定后口服长期维持避免夜尿过多建议清晨服药氢氯噻嗪慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂用法用量：氢氯噻嗪成人初始剂量12.5～25.0mg/次每日常规剂量为25-50mg/d口服2小时起效作用持续时间为6-12小时慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂用法用量：氢氯噻嗪剂量效应曲线有平台期指南建议最大剂量为100mg/d增量无效慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂用法用量：托伐普坦托伐普坦推荐剂量为15-60mg每日1次给药起始剂量为15mg每日1次24小时后可增加剂量超过60mg以上未见利尿作用有升高慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂禁忌证：袢利尿剂噻嗪类利尿剂无绝对禁忌证慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂禁忌证：托伐普坦需快速升高血清钠浓度低容量性低钠血症无尿患者不能达到较好预期慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂不良反应：利尿排钾严重心律失常①水、电解质紊乱慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂不良反应：①水、电解质紊乱利尿排钾低钾性碱中毒慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂不良反应：②过敏反应袢利尿剂噻嗪类利尿剂交叉过敏磺胺类药物询问患者过敏史后进行药物选择慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂不良反应：③耳毒性袢利尿剂剂量过大耳鸣、听力减退或暂时性耳聋慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂不良反应：③耳毒性肾小球滤过率低于30ml/min静脉注射慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂不良反应：③耳毒性肾小球滤过率低于30ml/min无尿严重肾功能损害延长用药间隔时间使尿酸在近端肾小管中分泌减少慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂不良反应：④高尿酸血症袢利尿剂噻嗪类在分泌转运中与尿酸竞争慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物利尿剂不良反应：④高尿酸血症严重肾功能不全无尿肾小球滤过率低于30ml/min高尿酸血症或痛风不建议使用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）分类：改善心衰预后询证证据最多的一类慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）分类：心衰治疗的首选所有射血分数下降心衰患者必须且终身使用禁忌证不能耐受慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）分类：福辛普利贝那普利依那普利培哚普利慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制：抑制RAAS系统降低体循环及局部组织中血管紧张素转化酶使血管紧张素II生成减少扩张血管降低血压慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制：抑制RAAS系统减少血液及组织中醛固酮释放减轻水钠潴留慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制：抑制缓激肽降解促进一氧化氮和P前列环素生成对抗心血管细胞肥大增生心室重构、肥厚心肌纤维化长期使用有效阻止和逆转慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应症：心力衰竭心肌梗死后左心室收缩功能异常左心室收缩功能异常的有症状慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应症：其他左心室收缩功能异常心力衰竭高发危险左心室收缩功能异常的有症状慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用特点及用量：作用特点福辛普利贝那普利肝肾双通道排泄肾功能不全患者慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物培哚普利慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用特点及用量：作用特点降压作用较弱慢性心衰血压相对较低适用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用特点及用量：用法用量口服从小剂量开始，逐渐递增直到目标剂量慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用特点及用量：用法用量口服从小剂量开始，逐渐递增每隔1-2周剂量倍增1次调整到合适剂量终身维持慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）禁忌证和不良反应：禁忌证与使用ACEI有关的血管神经性水肿病史妊娠慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）禁忌证和不良反应：不良反应直立性低血压：主要是“首剂现象”时发生1持续性干咳：多于给药后几周内出现2高血钾：建议用药时监测电解质、血肌酐3血管神经性水肿4慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）注意事项：慢性收缩性心力衰竭患者无论有无症状均建议终身使用除非有明显禁忌症或无法耐受慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）注意事项：伴有心力衰竭高发危险冠心病糖尿病高血压考虑使用ACEI预防心衰慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB作用机制：阻断血管紧张素II生成血管收缩水钠潴留组织增生改善不良作用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物对缓激肽途径无作用慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB作用机制：减少ACEI所致持续性干咳慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB适应症：心衰治疗循证依据ACEI不能耐受ACEI给予ARB作替代选择慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB用法用量：坎地沙坦一般成人剂量为4mg1次/d目标剂量至32mg1次/d坎地沙坦慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB用法用量：坎地沙坦用药时监测血钾电解质血肌酐坎地沙坦慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB用法用量：坎地沙坦严重肝功能不全胆汁瘀滞严重肾功能不全不推荐使用缬沙坦慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB用法用量：缬沙坦起始剂量为20-40mg1次/d目标剂量为80-160mg2次/d慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB用法用量：缬沙坦肾功能不全非胆管源性、无胆汁淤积的肝功能不全无需调整剂量脑啡肽酶抑制剂-沙库巴曲缬沙坦慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB用法用量：沙库巴曲缬沙坦（又叫诺欣妥）目前心衰最新的治疗药物1：1化学结合慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB禁忌证、不良反应、注意事项：高血钾症状性低血压慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物ARB禁忌证、不良反应、注意事项：肾功能不全患者使用应更加注意慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂β受体阻滞剂去甲肾上腺素能神经递质竞争β受体拮抗β肾上腺素发挥作用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂对β受体的心脏选择性非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔阿普洛尔慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂对β受体的心脏选择性对高度选择的β1受体阻滞剂美托洛尔比索洛尔慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂心肌细胞冠状动脉广泛分布着β1受体慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂广泛分布着β2受体支气管慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂推荐选择性高β1受体阻滞剂既要兼顾心脏靶器官有良好获益又要避免呼吸系统不良反应慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂作用机制：抑制过度兴奋的交感神经活性拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性恢复下调的β1受体敏感性降低心肌耗氧量改善缺血缺氧慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂作用机制：分布着较多β1受体慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂作用机制：减少肾素释放抑制RAAS系统延缓逆转长期使用心肌重构慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂适应症：适用于NYHA心功能IIIII级病情稳定的患者有禁忌证或不耐受慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂适应症：NYHA心功能IV级心衰患者慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂用法用量：美托洛尔-平片成人初始剂量6.25mg/次2-3次/d目标剂量为50mg/d2-3次/d美托洛尔-缓释片慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂用法用量：成人初始剂量11.875-23.750mg/次1次/d目标剂量为142.5-190.0mg/次1次/d慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂用法用量：美托洛尔-平片美托洛尔-缓释片25mgbid47.5mgqd根据心衰情况从平片过度到缓释片比索洛尔慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂用法用量：成人初始剂量1.25mg/次1次/d目标剂量为10mg/d1次/d慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂不良反应：①低血压首剂加量的24h-48h内低血压慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂不良反应：①低血压液体潴留心衰恶化应加大利尿剂使用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂不良反应：②心动过缓和房室传导阻滞心率低于55次/分或伴有眩晕等症状或出现二度或三度房室传导阻滞减量至停药慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂不良反应：③肢端发冷，加重坏疽慎用使外周血管循环障碍疾病症状间歇性跛行慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂禁忌证：1.心源性休克2.病态窦房结综合征慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂禁忌证：3.二度或三度房室传导阻滞4.有症状性低血压或心动过缓未安装心脏起搏器慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂禁忌证：5.严重支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂禁忌证：6.严重外周动脉闭塞疾病和雷诺氏综合征慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂注意事项：因为β受体阻滞剂的生物学效应需要2-3个月才逐渐产生初始用药时抑制心肌收缩力诱发或加重心衰心衰症状控制后加用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂注意事项：因为β受体阻滞剂的生物学效应需要2-3个月才逐渐产生心衰症状控制后加用初始剂量宜小每隔2-4周递增1次直至心衰静息心率降为55-60次/分目标剂量慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂注意事项：因为β受体阻滞剂的生物学效应需要2-3个月才逐渐产生应减量至逐渐停药避免突然撤药慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物β受体阻滞剂注意事项：心衰急性期病情加重应注意鉴别是否与β受体阻滞剂的应用相关用药期间轻中度加重若心衰恶化严重加大利尿剂和ACEI用量以稳定临床状况应酌情减量或缓慢停药待临床症状稳定后重启“醛固酮逃逸现象”慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂作用机制和特点：RAAS系统被激活醛固酮不降反升慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂作用机制和特点：在RAAS的最后环节抑制醛固酮的产生减少对心脏的毒性加用醛固酮受体拮抗剂慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂适应症：LVEF≤35%针对心衰ACEIARBβ受体阻滞剂适当联合中重度心衰（NYHAIII-IV）慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂用法用量：推荐从小剂量10-20mg1次/d目标剂量20mg1次/d不宜过大慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂用法用量：当血钾＞5.0mmol/L肌酐＞221umol/LeGFR＜30ml/min不宜使用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂禁忌证和不良反应：禁忌证高钾血症患者禁用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂禁忌证和不良反应：不良反应血钾症肾功能损害监测血清钾开始使用螺内酯时1-2周监测肌酐定期复查慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂禁忌证和不良反应：不良反应老年患者肾功能较差患者警惕高血钾症慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂禁忌证和不良反应：不良反应患者用药前血清＞5.5mEq/L肌酐清除率≤30ml/min禁用慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂禁忌证和不良反应：不良反应乳房发育阳萎性功能下降抗雄激素样作用或对内分泌系统的影响：慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂禁忌证和不良反应：不良反应乳房胀痛毛发增多月经失调抗雄激素样作用或对内分泌系统的影响：慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂注意事项：给药应个体化从小剂量开始避免晚间给药以免夜尿过多慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物醛固酮受体拮抗剂注意事项：建议餐时或餐后服用减少胃肠道反应提高药物生物利用度慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物脑啡肽酶抑制剂在试验阶段显现出十分良好的抗心衰作用强烈推荐慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦1：1摩尔比结合盐复合物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲脑啡肽酶抑制剂的前体促进利钠肽系统扩张血管降低血压利尿利钠改善水钠潴留慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物脑啡肽酶抑制剂与缬沙坦共同抑制RAAS系统及交感神经系统沙库巴曲逆转心肌重构改善心衰症状及预后慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物脑啡肽酶抑制剂使用范围：稳定的轻至中度射血分数减低的心衰eGFR≥30ml/min收缩压≥100mmHg多次心衰住院史同时已使用高剂量的ACEI/ARB效果欠佳的患者慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物慢性心力衰竭治疗——常用治疗药物脑啡肽酶抑制剂不良反应：低血压高钾血症肾功能损伤持续性干咳血管性水肿慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类对于轻中度心衰患者改善症状减少住院率无法改善心衰预后慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶减少细胞中Na+与K+交换细胞内处于高Na+状态Na+-Ca2+交换Ca2+内流Na+外流增加肌浆网的Ca2+从而增加心肌收缩力慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类作用机制：心排出量增加反射性兴奋迷走神经窦房结受到抑制可抗室上性心动过速的疗效心率减慢抑制传导系统电生理活动减少房室传导慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类药动学特点：经过小肠上部吸收吸收不完全吸收不规律口服吸收率约75%慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类药动学特点：起效时间为0.5-2小时达峰2-3小时，最大效应时间为4-6小时片剂半衰期长有36小时慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类药动学特点：片剂吸收后广泛分布到各组织经胆道吸收入血形成肝肠循环血浆蛋白结合率低通常以原形药物经肾脏排出慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类药效学特点：对心衰症状有一定改善1不改善预后2心衰伴快速房颤的患者可有效控制心室率3慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类药效学特点：需个体化给药易造成蓄积中毒需监测血药浓度受药物相互作用影响多需监测肾功能慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类适应证：慢性收缩性心衰已合理适用利尿剂ACEIβ受体阻滞剂LVEF≤45%仍有症状慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类适应证：心衰快速心室率房颤伴有慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类用法用量：地高辛每日维持剂量0.125-0.25mg/d6-7天达到稳态浓度发挥良好的治疗作用需个体化给药为控制房颤快速心率慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类用法用量：地高辛既往已应用不宜轻易停药心功能仅I级不宜使用慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类用法用量：去乙酰毛花苷（西地兰）毒毛花苷K静脉速效洋地黄制剂慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类用法用量：去乙酰毛花苷（西地兰）毒毛花苷K病情紧急或危重急性心功能不全慢性心功能不全急性加重起效快通常5-30分钟起效慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类禁忌证：1.与钙注射剂合用；钙注射剂合用慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类禁忌证：1.与钙注射剂合用；2.使用洋地黄类制剂中毒；室性心动过速心室颤动慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类禁忌证：1.与钙注射剂合用；2.使用洋地黄类制剂中毒；3.梗阻性肥厚型心肌病；收缩功能不全心房颤动慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类禁忌证：1.与钙注射剂合用；2.使用洋地黄类制剂中毒；3.梗阻性肥厚型心肌病；4.预激综合征伴心房颤动。慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类不良反应：促心律失常作用纳差恶心呕吐慢性心力衰竭治疗——其他药物慢性心力衰竭治疗药物分类及常用治疗药物洋地黄类不良反应：腹痛异常无力软弱