血小板减少性紫癜

护理查房特发性血小板削减性紫癜

特发性血小板削减性紫癜特发性血小板削减性紫癜（简称ITP）：又称免疫性血小板削减性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。临床上以皮肤、粘膜自发性出血，血小板削减，骨髓巨核细胞数正常增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性为特征。病因和发病机制ITP病因尚未完全清晰，主要认为是一种自身免疫性疾病，约80%患儿发病前1~3周有病毒感染史。与ITP发病有关的病毒已知的有十几种，以疱疹病毒科病毒、人细小病毒B19和人类免疫缺陷病毒尤为重要，还有腺病毒、EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、甲型和丙型肝炎病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。此外幽门杆菌和肺炎支原体感染也可能引发ITP.临床表现急性型半数以上发生于儿童1、起病方式：80%以上的患者发病前1~3周有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热等症状。2、出血（1）皮肤、粘膜出血：全身皮肤瘀点、大片瘀斑、紫癜，常见于四肢，尤以下肢为多，严峻者可有血疱及血肿形成。鼻腔出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见，创伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。临床表现（2）内脏出血：当血小板低于20*109/L时，可发生内脏出血，如呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血等，颅内出血（含蛛网膜下腔出血）可致突发猛烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐，双侧瞳孔不等大，是本病致死的组要缘由。（3）其他：若出血量过大或范围过广，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。临床表现慢性型多见于成年女性1、起病方式：起病隐匿，多在查血常规时偶然发觉。2、出血倾向：多数出血症状较轻而局限，但反复发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如四肢皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等，鼻出血、牙龈出血也很常见。严峻内脏出血较少见，但女性月经过多较常见，在部分患者甚至是唯一的临床症状。部分患者可因感染等因素致病情隧然加重，出现广泛、严峻的皮肤黏膜及内脏出血，也可因心情激烈而诱发致命的颅内出血。临床表现3、其他：长期月经过多的患者可出现失血性贫血。病程半年以上者，部分可出现轻度脾肿大。试验室及其他检查血小板血小板数量削减，急性型发作期血小板常<20*109/L，慢性型多为（30~80）*109/L；血小板平均体积偏大；出血时间延长；血块收缩不良。血小板的功能正常。骨髓象急性型ITP患者骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加；巨核细胞出现发育成熟障碍，急性型者尤为显著，可表现为巨核细胞体积变小，细胞浆内粒细胞削减，无趣巨核细胞比例增加；有血小板形成的巨核细胞显著削减（<30%）。血小板生存时间约90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。其他可有程度不等的正常细胞性或小细胞低色素性贫血。少数患者可发觉自身免疫性溶血的证据。治疗方法出血严峻者应留意卧床休息。血小板低于20*109/L者，应严格卧床，避开碰撞伤急性型以糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白为主。慢性型以脾切除，雌激素，化疗药物等。束臂试验的概念又称毛细血管反抗力试验。当毛细血管壁的结构和功能、血小板数量和质量存在缺陷，或体内维生素C及P缺乏，或血管受到理化、微生物因素损害时，毛细血管壁的完整性将受到破坏，其脆性和通透性增加，新出血点增加，因而出现束臂试验阳性。束臂试验的方法★在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划始终径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色复原正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。★正常新出血点在10个以下。新出血点超过10个以上，称束臂试验阳性入院护理评估：

1、一般状况的评估2床住院号：415979姓名：黄梓晨；性别：男：年龄：22个月，民族：汉，住址：住址：江西省萍乡市上栗赤山镇。医疗费负担形式：农村医保，文化程度：无职业：无。患儿于4月2日入院，4月2日采集病史，患儿父亲陈述病史牢靠。2、健康史①既往健康史：患儿无其他特殊病史，无疫区居住史，否认外伤史，手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无放射及化学毒物接触史，无药物过敏史，按时预防接种。②家族史：无家族遗传及传染病史。③成长发展史：生长发育正常。④日常生活形态：饮食每日三餐正常，大小便正常，休息与睡眠正常。⑤心理评估：家长了解ITP的疾病相关学问，患儿对住院环境不适应，较胆怯 ，有恐惊心理，患儿家庭成员间关系和谐。：

⑥身体评估入院查体：T36.7℃，心率：118次/分，呼吸28次/分，体重11KG.全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面，压之不褪色。病史简介2床住院号：415979姓名：黄梓晨；性别：男：年龄：22个月。因反复出现皮肤出血点18个月，发热2次于2014年4月2日20：30入院。全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面，压之不褪色，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔未见异样分泌物，牙龈无出血，口腔黏膜及咽后壁可见出血点，咽部稍充血，腹部平软，肝脾未触及肿大。入院时的血小板是59*109/L.4月3日11:50患儿出现了出鼻血。4月7日家属要求出院，出院时的血小板是104*109/L3、协助检查：

血常规2014-04-022012-04-032012-04-042012-04-06参考范围红细胞（*1012/L）5.54.874.454.444.3—5.8白细胞（*109/L）9.45.78.817.53.5—9.5中性粒细胞（*109/L）6.23.16.27.31.8-6.3血红蛋白(g/L）148128121104120-140血小板（*109/L）594686109125-3503、协助检查：尿常规显示蛋白++，潜血+，凝血全套示凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间基本正常；血常规显示血小板:59*109/L

明显低于正常，外院骨穿显示骨髓增生活跃，巨核细胞有成熟障碍，血小板散在分布。4、入院医疗诊断特发性血小板削减性紫癜急性上呼吸道感染4月2日定制

护理诊断：组织完整性受损：出血。与血小板削减有关。护理目标：患儿住院期间不发生出血或削减出血。护理措施：1.监测出血状况。一级护理，每小时巡察一次，重点视察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔状况。视察患儿皮肤出血点状况，是否有新增出血点。4月2日定制2.预防或避开加重出血。（1）皮肤出血的预防和护理1、在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避开肌内注射、皮下注射，提高穿刺精确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作温顺。2、勤剪指甲，不抓挠皮肤3、沐浴或清洗时避开水温过高和过于用力擦洗皮肤4、休息：多休息，留意防护，避开创伤引起出血5、衣服应松软、宽松，以免加重皮肤紫癜。6、禁止让患儿玩剪刀或其他尖锐物品，以防外伤引起出血4月2日定制（2）预防消化道出血饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避开进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。（3）预防脑出血

血小板计数小于（20～30)*109／L时，则有脑出血危急，应卧床休息，留意视察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、猛烈咳嗽引起颅内压上升，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时可用开塞露通便，可用抗生素及镇咳药主动治疗咳嗽。

4月2日定制3.用药的护理：①避开运用引起血小板削减或抑制其功能的药物，如阿司匹林等。②运用丙种球蛋白：视察药物副反应04-03护理评价：患儿于4月3日11:50出现出鼻血04-07护理评价：患儿血小板未正常，未出现出血现象4月2日定制护理诊断：潜在并发症：颅内出血护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到刚好有效的治疗。护理措施：1.预防：保持大便通畅，防止用力大便时腹压增高而诱发颅内出血，猛烈咳嗽会引起颅内压增高，可能导致颅内出血，避开受凉，避开猛烈咳嗽2.亲密视察神志、瞳孔变更及肢体活动、呕吐、头痛等状况，如患儿由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光反射迟钝或消逝、肢体活动异样、频繁呕吐，应马上报告医生，刚好处理。3.建立静脉通道，遵医嘱赐予利尿脱水剂，止血敏，维生素k1等治疗。护理评价：04-7患者未发生颅内出血，但血小板计数没有复原正常。4月2日定制护理诊断:恐惊与多次穿刺侵入治疗有关护理目标：减轻患儿恐惊护理措施：①提高穿刺技术，削减苦痛②看法亲切，建立信任。③操作时尽量用玩具等转移其留意力04-7护理评价：患儿仍特别惧怕护理人员接近。4月2日定制护理诊断：学问的缺乏（父母）缺乏与疾病相关的学问。护理目标：家属了解疾病缘由，表现，日常护理的留意事项，预后与相关治疗手段。护理措施：①供应一个安静没有干扰的学习环境（床边）。主要以说明讲解，探讨等方式进行。②讲解有关ITP的相关学问，让其了解疾病的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及留意事项等方面的学问。护理评价：04-7：家属大致可以说出疾病缘由，较好地驾驭疾病临床表现，平常护理留意事项和预后结果4月3日定制有损伤的危急：鼻出血。与血小板削减有关护理目标：尽快止血护理措施：马上予以压迫止血，并予以肾上腺素棉球压迫止血，遵医嘱予以酚璜乙胺止血因患儿哭吵遵医嘱予以苯巴比妥冷静04-7护理评价：患儿未再出现出鼻血4月3日定制舒适度的变更与左侧鼻腔填塞纱条有关护理目标：家属能够理解鼻腔填塞的重要性，并协作。护理措施：1、向家属讲解鼻腔填塞的重要性，指导家属勿自行拿出鼻腔填塞条，以防出血。2、指导家属勿让患儿挖鼻护理评价：04-07，患儿鼻腔填塞条已取出。4月3日定制护理诊断：焦虑（父母）与患儿病情危重，有出血的危急有关。护理目标：患儿父母焦虑减轻或消逝。护理措施：①告知家长此病为自限性疾病，大多预后良好，增加患儿父母的信念。②介绍主治医及介绍现在的治疗方案及治疗用药状况③指导家属平常生活中的留意事项及活动饮食的方面的留意事项。④刚好告知相关检查结果，让家长了解到患儿的康复状况。04-7护理评价：家属焦虑减轻，对预后充溢信念4月3日定制护理诊断：有感染的危急与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。护理目标：患儿在住院期间不发生感染。护理措施：1.保持病室内空气清爽，削减家属探视和楼道走动，避开交叉感染。2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥3.亲密视察体温状况。4.严格执行无菌操作。5.遵医嘱运用抗生素，视察用药后的疗效和不良反应04-7护理评价患者体温正常平稳，未发生感染。健康教化04-02:疾病相关学问。04-03：指导预防损伤如：不玩尖利