脑出血后遗症期护理查房完整之欧阳德创编

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脑出血后症期护理查时间：2021.03.07

创作：欧阳德一般资料：姓名：菅守性别:年龄：72岁职业农民住院号：10002748入院日期：2013-01-22主诉：言语不流利头胀10个月，进食减少，重减轻公斤个月。现病史：T：36.4P：80次/分R：20/分BP142/87mmHg脑出血后言不流利，左肢体活动不活，间断头胀不适10个月，伴饮水呛咳，吞咽困。左不能持物左下肢不能负重，伴角歪斜，流，无头痛，头晕，无心、呕吐，无意识清、四肢抽及大小便失。平时大困难，需用药物或开露辅助排便近2个月来食明显减少，重减轻10公斤左右，来我院检查诊。门诊以脑出血后遗期；不完全梗阻；褥疮收入院。患自发病以，精神差，饮食差睡眠可，二正常。查体：发育正常，养中等，查合作。全身肤有多处片色素缺欧阳德创编

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失区，背部骶尾部、左肢见多处皮破溃处，6*7cm，有脓性分泌。听诊双肺吸音粗，未及明显干湿罗音。心率80次分律齐，腹肌紧张，有压、无反跳痛肝脾肋下未触及全腹未触及常包块，肠音活跃。神经系统专情况：神志楚，精神状正常。未出幻觉、妄想。近记忆正常定向力完整计算力正。言语不流利，双侧孔等大等圆直接及间接光反射灵。双眼球居中，各方活动充分，发现眼球震。双耳听正常。双侧面部痛觉常，咀嚼有。额纹对称右侧鼻唇略浅，鼓腮口角漏气双侧耸肩有。舌在口内置居中，舌无偏向，无舌肌颤及萎缩。侧手，左下肌力2级，肌张力高，右侧肢肌力5级，肌张正常。左babinski（+）。未发现不自运动。双侧鼻试验、轮试验、跟胫试验不合作。全身感觉系统检未配合。左Babinski征（）、查多克征（），颈部略抵抗皮肤划痕反正常。辅助检查2013-01-222013-01-22

颅脑CT腹部透视

多发性腔隙脑梗死不完全性肠阻初步诊断：出血后遗症不完全肠梗营养不良褥疮欧阳德创编

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白癜风治疗计划：、神经内科护常规，Ⅱ护理，低盐脂饮食。2、给活血化瘀、护脑细胞、养支持、换等对症治疗。3、完血常规、电质、血生等进一步检。4、密观察其病情化，及时症处理。日常病程记：2013月1月22日患者因“语不流利，胀10个月，进食减少，体重轻10公斤2个月”入。查体见全皮肤有多大片色素缺区，后背部骶尾部、左肢见多处肤破溃处，约6*7cm，有性分泌物腹部透视示完全性肠梗。予以请普外张道全主治师会诊，会意见：1.意贵科前治疗。2.予灌肠、补及对症治。3.强压疮换（康复新液外用）2013年1月23日患者情尚稳定禁食，今大便一次，开始质，后为稀薄。压疮处清后以安普覆盖。查体：老年男，神志清，神一般，右鼻唇沟略，颈部略抵抗，左上肌力0级，左下肢力2级，肌张高，右侧肢体肌力5级，肌张正常。左侧babinski）。双肺听呼吸音粗，未及明显干、性啰音。心约80次/分，尚齐，腹肌略张，有压痛无反跳痛。身皮肤有处大片色素缺失区，背部、骶尾、左下肢见处皮肤破处，最大欧阳德创编

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处约6*7cm，脓性分泌物孟宪良主治师查房分析情：1.“梗死”病3年，“高压”病史1年，“脑血”病史10个月。遗留左侧肢体活不灵活，以床或坐轮椅主，是压疮高发患者。近两个月来进量明显减少体重减轻10公斤左右，严重的养不良。3.脑CT示多腔隙性脑梗死。腹透视示不完性肠梗阻。上所述，前患者脑出血后遗症；不完全肠阻；营养不、褥疮；癜风的诊断明确。给清创、换药活血化瘀、养支持等症治疗。4.密切观察患大便、褥疮况的变化。2013年1月24日患者病情稳定，头胀状改善，言不流利，左侧肢活动不灵活,食。压疮料处有渗。查体：者老年男性神志清，精一般，双瞳等大等圆对光反射灵敏，眼球向运动正常无眼震，口无紫绀，侧鼻唇沟略浅，颈部抵抗，左上肌力0级，左下肌力2级，肌张力高，右侧肌力5级，肌张正。侧babinski）。双肺听诊吸音粗，未及明显干湿性啰音。率约86次分，律尚齐，腹肌紧张，有痛，无反跳。肝脾肋下未触及。身皮肤有多大片色素缺区，后背、骶尾部、左下肢多处皮肤破处，最大处6*7cm。回归化验结果示：直接胆红素7.2umol/L（1.7-6.8）甘油三酯4.79mmol/L0-1.7脂蛋白362.12mg/L（0-30093.81mmol/L红细胞3.07X10*12/L血欧阳德创编

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红蛋白浓度89g/L（95-123余各项指大致正常闫秀玲副主任医师查分析病情：者低氯，红胞、血红白低，与患者营养不有关，予以营养支持。者压疮部多，面积大，营养状差，愈合慢告知患者家勤翻身，防压疮扩大。补液量足。遵嘱执。2013年1月27日患者病情转，无头痛饮水呛咳症改善。腹痛症消失，开始食流质饮食压疮开始合。查体：神志清精神一般，侧鼻唇沟略，颈部略抗，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张高，右侧体肌力5级，肌张力常。左侧babinski（+）。肺听诊呼音粗，未闻及明显、湿性啰音心率约86次分，尚齐，。肌略紧张，有痛，无反跳。肝脾肋下触及。全皮肤有多处大片色素失区，后背、骶尾部、下肢见多皮肤破溃处，最大处4*5cm患者病好转，治疗不变，继观察患者压疮及水呛咳症状变化。2013年1月30日患者病情转，已经行通饮食，进量增加，压疮面芽组织红润愈合快，无痛、腹泻查体：神志清，精神般，右侧鼻沟略浅，颈略抵抗，上肢肌力0级，左下肌力2级，肌张高，右侧肢肌力5级，肌张力正常。左）。双肺听诊吸音粗，闻及明显干、湿性音。心率约86次分，律齐。腹肌略张，无压痛，无反痛。肝脾肋未触及。全皮肤有多大片色素欧阳德创编

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缺失区，后部、骶尾部左下肢见多皮肤破溃，最大处约4*4cm患者病好转，进食增加，予减少液体量摄入。尿液颜清亮，予以少膀胱冲洗为qod。予复查异常血液指标尤其是电解。余治疗暂变，遵嘱行。2013年月2日患病情出现化，右侧肋下未过中处有一圈疱疹，红。进食量加，压疮面逐渐缩小肉芽组织红润。查体神志清，精一般，右侧唇沟略浅颈部略抵抗，左上肢力0级，左下肢肌2级，张力高，侧肢体肌力5级，肌张力正常左侧babinski）。双肺听呼吸音粗，未闻明显干、湿啰音。心率86次分律尚齐。腹肌略紧张无压痛，无跳痛。肝脾下未触及全身皮肤有多处大片素缺失区，背部、骶尾、左下肢多处皮肤破溃处，最处约4*4cm。归化验结果：总蛋白55.7g/L白蛋白27.8g/L

尿酸74.9umol/L（200-413）钠103.71mmol/L患者蛋低，说明患营养不足，致抵抗力下降，是状疱疹病毒染的原因。者低钠，以补充浓钠。并加用病毒药利巴林。余治疗不变，继观察患者疱疹及压疮变化。2013年月5日患病情好转疱疹处颜色淡，结痂无疼痛。压疮面逐渐缩小，背处压疮基愈合。进量较前增加，二便正。查体：神清，精神一，右侧鼻沟略浅，颈部略抵抗左上肢肌力0级，左肢肌力2级，张力高，欧阳德创编

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右侧肢体肌5级，张力正常左侧babinski（+。双肺听诊呼吸音，未闻及明干、湿性啰。心率约86次/，律尚齐。腹略紧张，无痛，无反跳。肝脾肋未触及。全身皮肤有处大片色素失区，后背、骶尾部左下肢见多处皮肤破处，最大处3*3cm患者食欲转，予以少液体量的摄。已加用更洛韦治疗带疱疹病毒染。告知患者家属疱处可用炉甘洗剂外用。治疗暂不，继续观察患者压疮疱疹的变化2013年月6日患病情好转压疮面积明减少，肉组织红润。右侧缘下疱疹颜变淡，结痂言语不流，偶有饮水呛咳，进量明显增加患者因个人因拒绝继住院治疗。请示孟良主任准予自动出院。院医嘱：1.强营养支持，勤变体位，以防疮扩大。回家后继续抗病毒、营养神经、善微循环等症治疗。3.不适时就诊。概述压疮定义：于身体局部织长期受压血液循环碍，组织营养缺乏，使皮肤失去常功能，而起的组织坏和坏死。压疮(新概念皮肤或在组织由于力，或者复剪切力或摩擦力而导的损伤，常生在骨隆突的局限性伤。分期：Ⅰ期：在骨突处的皮肤整伴有压之褪色的局性红斑。欧阳德创编

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受损部位与围相邻组织较，有疼痛硬块、表变软、发热或者冰凉Ⅱ期：真皮分缺失，现一个浅的开性溃疡，粉红色的伤口床（创），腐肉，能表现为一完整的或裂的血清性水疱Ⅲ期：全层肤组织缺失见皮下脂肪露，但骨、肌腱、肌肉未外露腐肉存在，织缺失的深不明确，包含有潜行和隧道Ⅳ期：全层织缺失，有、肌腱或肌外露，口的某些部位有腐肉或痂，常有潜或隧道不明确分期全层组织缺，疡底部有肉覆盖（色、黄褐色、灰色、色或褐色）或者伤口床焦痂附着碳色、褐色或黑色）好发部位压疮多发生受压和缺乏肪组织保护无肌肉包或肌层较薄骨隆突处压疮的局部估1.压的大小2.分3.形4.部5.渗液的量欧阳德创编

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6.感染7.疼8.危因素评估9评估表护理诊断1.营失调--低于体需要量2.有染的危险-与皮肤破溃、组损伤有关3.皮肤完性受损的危与躯不能活动、泄物、分泌物、潮湿有4.语沟通障碍---脑血后遗症关5.床活动障碍---脑血后遗症关6.疼----与皮肤破溃、组织伤有关护理标1.病接受所规的饮食、病体重增加2.人住院间无感染的状和体征表现为生命征正常，伤口、切口引流周围无染表现、病表示愿意变生活方式以减少感的机会，能持良好的生卫生习惯3.者或家能叙述褥疮原因及预方法，表示意参与对压力性溃疡预防。保持者皮肤保持整，不发褥疮。4.者能有地和工作人沟通，能改变后的沟方式表达自己的需要能用非语言流方式表达己的需要5.人在帮下可以进行动。保持肤完整，无栓性静脉炎，排便正。令患满意的止措施欧阳德创编

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现主要护理施:1.一级护理，高蛋、高热量高维生素饮，肢体功康复，压疮给清创换药处一天1--2次。-2.(1)免局部组织期受压,翻身是预防压最经济有的方法，根据病1~2小时翻身一次，人侧卧位，部与床铺角度以30°为宜；卧位床头高<30°,时<30min/次。(2).建立头翻身记卡，悬挂“危压疮”的识牌。(3)保护隆突处的肤。由于者长期平卧者侧卧，故特别注意枕骨、肩胛骨、峰、肘部、尾部、足、脚踝等部位的皮肤使用气垫褥翻身枕、减贴等来减压力。3.应用垫床,Braden表评≤11分，必须用气垫床压。4.酌使用预防疮的敷料，使用圆形气；5.全身营支持：营养不良在疮的发生发中仅次压力第二大因，因此须增进营养给高蛋白、高量、高维生饮食；必时留置胃管鼻饲饮食或行胃肠外养保护患者皮保持患者皮清洁干燥，者大小便后及时擦洗肤，浸湿的床单被褥衣服应及时换。局部皮肤可凡士林软膏护润滑皮肤床单位保持洁干燥、无屑。欧阳德创编

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对于已经出的压疮，保疮面的清洁定期消毒贴溃疡贴等，为其创良好的愈合境。禁止在压发红的位按摩(按摩会加重局缺氧)(5)及时清理大小便尿失禁导皮肤潮湿，便失禁对皮损害更大；7.床交接班查看病人局情况及措施实情况。心理护理者的心理状随时评