功能失调性子宫出血的诊治

功能失调性子宫出血的诊治第1页/共90页功血发病率：约占妇科门诊的10％功血？？？顾名思义异常子宫出血-------功血第2页/共90页

前言国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效的保障。对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一定的差别临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理,对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则,均显得繁杂因此,制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原则势在必行第3页/共90页功血的流行病学功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB加拿大SOGC的资料显示9～30％的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期RCOG提示英国30～49岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5％第4页/共90页功血的流行病学国内报告整群分层随机抽样在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5％，仅次于生殖道感染的42.9％。北京协和医院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育龄期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。第5页/共90页功血的发病率高功血发病率：约占妇科门诊的10％功血分类：无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血的70～80％

*青春期（20％）

*绝经过渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多第6页/共90页

回顾相关概念正常月经

周期：24-35天经期:2-7天平均失血量：20-60ml常见概念：

异常子宫出血（AUB)

月经过多（Menorrhagia）功能性子宫出血（DUB)第7页/共90页正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经第8页/共90页基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数第9页/共90页正常月经的自限机制子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强第10页/共90页黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血的机理第11页/共90页退变(Day1-2)

溶酶体酶PGF2(肌层和基底动脉血管收缩)

功能性内膜剥脱血小板栓子

纤溶再生(Day3-4)

退变内膜排出

内膜再生完全愈合

月经停止第12页/共90页加拿大妇产科医师学会（SOGC）

异常子宫出血(AUB)：月经周期、持续时间以及出血量的改变功能异常性子宫出血(DUB)没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵月经过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多MBL>80ml作为月经过多的客观标准第13页/共90页中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常第14页/共90页异常子宫出血的分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血第15页/共90页

中国临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血

妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类第16页/共90页

中国中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常

核心问题：H-P-O轴功能异常引起的子宫出血第17页/共90页功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血70－80％20－30％20－30％50％20－30％第18页/共90页功血分类：无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血的70～80％

*青春期（20％）

*绝经过渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多第19页/共90页1.功血概述2.功血的诊断3.功血的治疗

目录第20页/共90页异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）：正常月经周期为21~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml。凡不符合上述标准的均属AUB。AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB）DUB有多种月经紊乱形式，临床上对DUB不同的临床表现及内分泌机制给予不同方式及程度的处理，均显得繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。第21页/共90页功血的诊断诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因第22页/共90页功血的诊断流程诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因第23页/共90页功血的诊断依据－病史年龄月经史：包括月经间隔天数、是否规则,经量多或少或不定经期天数是否延长,每次经期天数一致或不定不正常月经发生时间婚育史避孕措施相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等第24页/共90页功血的诊断依据－临床表现月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制异常，为月经过多停经一段时间后突发月经过多但出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据第25页/共90页功血的诊断依据－体格检查检查有无贫血及内分泌疾病：

如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征妇科检查：

明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大,轮廓光滑，及对称或不规则,质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管第26页/共90页功血的诊断依据－辅助检查根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症全血细胞细胞计数及铁蛋白检查凝血功能检查尿妊娠试验盆腔超声检查诊断性刮宫或宫腔镜血激素检查基础体温测定第27页/共90页诊断流程排除非生殖道、阴道和宫颈出血其他对症诊疗出血模式确认按年龄分青春期、育龄期、绝经过渡期按周期及经期分有无规律、月经前后（经期延长）、排卵期按出血量分月经出血过多异常子宫出血确诊功血功血分类月经量>80ml，月经过多除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查是否否月经无规律或虽有规律，但BBT或其它方法确认无排卵月经规律，BBT双相提示有排卵功血黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血第28页/共90页诊断要点1除外器质性疾病2分清有无排卵有争议的检查（1）超声（2）内膜厚度（3）性激素水平，对止血无太多意义，对以后调经可能有作用关注的要点：1年龄

2出血模式第29页/共90页功血的诊断青春期绝经过渡期-------------无排卵型功血经间出血月经过多

------------有排卵型功血第30页/共90页青春期功能失调性子宫出血的诊断和治疗青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是一种无排卵型的功血第31页/共90页无排卵型功血的病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血第32页/共90页初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟，青春期约需要1.5~6年时间(平均4.2年)

青春期的中晚期正反馈机制成熟.从初潮至下丘脑-垂体-卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更长雌激素对下丘脑－垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素对垂体促卵泡素（FSH）的负反馈存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血

正常

异常机制第33页/共90页青春期无排卵型功血的临床症状－－完全没有周期规律的子宫出血出血前闭经出血频发出血量或多或少出血时间或长或短贫血症状下腹坠胀、浮肿、精神状态改变妇科检查均属正常范围多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布青春期功血的症状与体征第34页/共90页病史：初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况发病的年龄和营养状况过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史体格检查和盆腔检查B超，BBT测定青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血可以同时合并局部或全身性疾病青春期功血的诊断第35页/共90页青春期功血治疗原则：迅速止血，控制周期防止复发，减少无排卵引起的长期并发症。年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血

2.调节周期

3.诱发自身排卵周期第36页/共90页核心问题青春期功血－HPO轴没有建立起来围绝经期功血－HPO轴开始衰退H-P-O轴的调节功能低下第37页/共90页功血的治疗原则年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血

2.调节周期

3.诱发自身排卵周期第38页/共90页止血药物的选择要求止血后的正规管理依据就诊时的出血状况选择药物第39页/共90页止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮第40页/共90页止血（子宫内膜生长修复法）止血快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小时一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退忌小，早，多第41页/共90页雌二醇来源于天然植物：谷固醇，胆固醇

来源于大豆的加工薯蓣皂苷元

来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐——外源性天然雌激素21片日历型包装零售价：37.8元已被列入医保目录

第42页/共90页补佳乐®=人体的雌二醇＋戊酸与人体自身代谢相同、吸收平稳补佳乐E2VE1E3CO2H2O+第43页/共90页吸收平稳，副作用低补佳乐®

2mg和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较补佳乐®(酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势更快吸收更平稳吸收避免雌二醇血清浓度高峰第44页/共90页－己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差，导致不能坚持服药，进而影响疗效。－有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。－己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大，容易损害肝脏功能。

因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚第45页/共90页常用雌激素的换算关系乙烯雌酚0.5mg＝倍美力0.625mg

＝戊酸雌二醇（补佳乐）2mg第46页/共90页补佳乐®止血方法单雌激素止血：适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血

补佳乐4-6mgq8hpo；血止3天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3，每3天减1/3量直至维持量1－2mg；维持量治疗直至血止后20天，当Hb提高至90g/l以上可加用孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血20036912补佳乐6mg4mg3mg2mgMPA10mgqd出血第47页/共90页雌孕激素序贯疗法适用于内源性雌激素水平较低的患者

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1－2mgqdpo×21天

MPA6－10mgqd×后10-14天月经周期51626MPA6－10mg补佳乐®

1－2mg第48页/共90页雌孕激素联合疗法适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血较多的患者

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MPA6mgqd×21天月经周期51626MPA

6mgqd补佳乐®

2mgqd第49页/共90页止血（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经第50页/共90页北美儿童和青少年妇科学会（NASPAG）对于含35µg炔雌醇的单相口服避孕药的推荐北美儿童和青少年妇科学会（NorthAmericanSocietyforPediatricandAdolescentGynecology,NASPAG）建议不管是对于病情稳定的功血患者还是严重的功血患者，都应应用含35µg炔雌醇的单相口服避孕药JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.第51页/共90页达英-35®用于无排卵性功血：快速止血入组病人情况2005年3月至2006年3月,120例门诊就诊患者。其中青春期出血48例,围绝经期首次出血55例,刮宫后诊断无排卵性功血未治疗再次出血17例。患者年龄分布为16～45岁。达英-35服用方法每次3片，每日1次，服药7天减量至每日1次，每次2片，服用7天再减至每日一次，每次一片，服用7天停药后3～5天，撤退出血达英-35用于无排卵性功血的止血治疗.中国性科学,16(9),2007.第52页/共90页达英-35®用于无排卵性功血：快速止血试验结果120例患者,均于服药后6～8小时血量明显减少,1～3天血止。停药后3～5天撤退出血,血量等同或少于月经量,血红蛋白量均大于80g/L。用药期间5例患者出现轻微的乳房胀痛,余未见副反应,未见突破性出血病例。试验结论达英-35用于无排卵性功血的止血治疗.中国性科学,16(9),2007.达英-35止血效果快、服药方便、无突破性出血等特点,适宜在临床应用第53页/共90页达英-35®治疗无排卵型功血分析试验设计

纳入无排卵型功血患者96例，随机分为：达英-35组：

50例,其中出血量较多(出血量>80ml)者21例,出血量不多(出血量≤80ml)者29例妇康片组：

46例,其中出血量较多者18例,出血量不多者28例程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2008;28(2).第54页/共90页

达英-35组平均止血时间显著低于妇康片组(P<0.01)

达英-35组月经量明显减少例数显著多于妇康片组(P<0.05)

程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2008;28(2).达英-35®：止血效果显著达英-35®治疗无排卵型功血分析第55页/共90页达英-35组恶心2例,妇康片组恶心5例。恶心患者予维生素B6对症治疗均可改善。妇康片组患者抱怨服药递减量法麻烦,复诊不及时者有5例;达英-35组患者则依从性好,无此不满。因此，达英-35

治疗无排卵性功血效果显著，服用简单，安全性好，止血迅速，不良反应轻微，且在控制出血、调经的同时具有避孕作用,易为患者接受。程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2008;28(2).达英-35®：安全性高、依从性好第56页/共90页绝经过渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血第57页/共90页围绝经期HPO轴衰退过程

月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的第58页/共90页绝经过渡期功血的临床表现

完全没有周期规律的子宫出血

40岁左右妇女，从有规律的月经周期变为不规律，提前或错后，或出血不止BBT单相可以同时合并其它器质性病变在一项绝经过渡期女性的研究中，82％女性存在闭经、月经稀发和/或月经过少，18％存在月经过多、月经不规则出血或月经频发第59页/共90页绝经过渡期功血的诊断此诊断为排除性诊断病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病最可靠的诊断为诊断性刮宫术超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅助诊断第60页/共90页核心问题围绝经期功血－HPO轴开始衰退H-P-O轴的调节功能低下第61页/共90页绝经过渡期无排卵功血治疗围绝经期妇女

1.止血

2.调节周期

3.(1)减少出血

(2)预防癌变第62页/共90页止血（内膜萎缩法）多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长效缓释制剂，每月一次诺雷德、达必佳、达菲琳、易纳通棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片需要补钾第63页/共90页止血后的治疗－调整周期

周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用10～14天，酌情用3～6个周期口服避孕药

一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法第64页/共90页达英-35调整周期用法用法：自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少3～6个周期，可重复使用。注意事项：达英35®为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症化学名：炔雌醇/环丙孕酮片第65页/共90页JohnGuillebaud(1998)停药:对于需要避孕的女性,口服避孕药可以长期服用,不会对生育造成影响如果计划怀孕,则可以在服完一个周期后停药,停药后生育能力很快恢复停药后即可安排怀孕,无需等待3-6个周期,对未来的婴儿没有影响达英35®的服用方法第66页/共90页轻微的头痛可继续服药，频繁的严重头痛或首次发生偏头痛者，需停药恶心及乳房胀痛一般不需要特殊处理，饭后服药可避免恶心的发生月经间期发生出血时，应继续服药，点滴出血的症状一般会消失如出血量增多，持续时间长或反复发生，则需要查明原因适当处理达英35®副作用预防及处理第67页/共90页达英35®的禁忌症妊娠/哺乳严重的肝功能损害，肝功能未恢复正常，肝脏肿瘤出现血栓形成或有血栓形成病史，存在前驱症状或曾有相关病史已知或怀疑生殖器官或乳腺存在受性甾体激素影响的恶性肿瘤累及血管的糖尿病，脂代谢紊乱等未确诊的阴道出血对复方醋酸环丙孕酮的任何成分过敏第68页/共90页达英其他治疗领域达英是治疗多囊卵巢综合征的首选药物，源于其孕激素具有其他避孕药孕激素无法比拟的高效抗雄作用MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110StölzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,1985醋酸环丙孕酮抗雄激素作用最强第69页/共90页达英-35®的多环节抗雄作用改善高雄激素血症/体征建立规律月经提高促排卵的效果EECPA目前具有最强抗雄激素作用的孕激素升高SHBG，降低游离睾酮水平抑制LH的释放而减少雄激素分泌抑制p450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成在靶器官竞争雄激素受体，阻断外周雄激素的作用降低5a还原酶活性，减少双氢睾酮的产生FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,2001,16(1):36-42.第70页/共90页子宫内膜增生的治疗

（单纯型）去除病因，诱发排卵减重绝经激素替代疗法添加孕激素后半周期孕激素治疗每个周期给予甲羟孕酮(MPA)10mg/d连续12-14天，93%患者可恢复正常子宫内膜第71页/共90页子宫内膜增生的治疗

（复杂型增生及不典型增生）已生育妇女或绝经期妇女子宫切除术诊断性刮宫提示为不典型增生患者，有15-36%存在局部内膜癌年轻妇女保留生育能力的保守治疗第72页/共90页子宫内膜不典型增生的保守疗法全周期连续孕激素治疗甲羟孕酮(MPA)20-40mg/d，或甲地孕酮40-160mg/d，3月后随访诊断性刮宫

83-94%患者内膜成功转化长效GnRH激动剂每月一次，连续3-6月，文献报道7例中1例未转化。？？？查文献第73页/共90页孕激素抵抗型子宫内膜增生定义：子宫内膜增生经孕激素治疗3月以上，病理检查提示无正常转化迹象。占所有内膜增生患者约6-30%发生孕激素抵抗时，传统治疗策略为：提高孕激素剂量或延长治疗时间存在不典型增生时，考虑切除子宫第74页/共90页孕激素抵抗型子宫内膜增生产生孕激素抵抗的原因：1除了雌激素以外，其他激素也能刺激子宫内膜增生2长期使用高剂量孕激素，反而可能诱发孕激素抵抗3缺乏孕激素受体，所以对孕激素无反应第75页/共90页有排卵性功血发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见临床表现呈月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地出现异常出血妇科检查正常有排卵性；有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长月经过多第76页/共90页有排卵型功血－经间出血黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退--子宫内膜分泌反应不良卵泡期出血

黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落围排卵期出血

排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致第77页/共90页有排卵型功血－经间出血功能性病因

围排卵期出血：机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引起血E2波动或排卵前血E2水平下降过多或内膜对E2波动过度敏感

黄体期出血（经前出血）月经周期正常经期长，先少后多，BBT双相未降即出血黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性

卵泡期出血（经期延长）BBT双相，月经周期正常经期长，先多后少新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全第78页/共90页有排卵性功血－经间出血黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显月经周期缩短—黄体期缩短，不孕或流产BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期总共