2022年医学专题-重症患者的热卡需求及营养底物的计算

重症患者的热卡需求及营养(yíngyǎng)底物的计算第一页，共三十二页。内容(nèiróng)能量(néngliàng)补充的原那么能量及营养底物的计算临床案例第二页，共三十二页。能量补充(bǔchōng)原那么重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡〞原那么〔20-25kcal/kg•d〕；在应激与代谢状态稳定后，能量(néngliàng)供给量需要适当的增加〔30-35kcal/kg•d〕。防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪(zhīfáng)沉积等。第三页，共三十二页。〔一〕能量(néngliàng)需要量能量(néngliàng)过多与能量(néngliàng)缺乏同样有害需正确认识和评价病人的代谢状态(zhuàngtài)和能量需要能量缺乏的危害能量过多的危害免疫力降低代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差加重心肺负担影响生长发育需要更多的胰岛素、磷第四页，共三十二页。能量(néngliàng)需要量的计算方法直接(zhíjiē)测热法间接测热法预计公式估算法体重估计法第五页，共三十二页。直接(zhíjiē)测热法直接测热法〔directcalormetry〕是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功〔机械功〕折算为热量一并计入(jìrù)。设备复杂，操作繁琐，使用不便第六页，共三十二页。直接(zhíjiē)测热法第七页，共三十二页。间接(jiànjiē)测热法原理：根据三大营养素的呼吸熵〔产生CO2ml数/消耗O2ml数〕的不同，通过(tōngguò)计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量，可以推算出三种物质的消耗量，间接计算日能量消耗量测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定法第八页，共三十二页。间接(jiànjiē)测热法〔闭合式〕将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置(zhuāngzhì)中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置(zhuāngzhì)。动物不断地摄取氧，可根据装置(zhuāngzhì)中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2那么由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸商。第九页，共三十二页。间接(jiànjiē)测热法〔闭合式〕第十页，共三十二页。间接(jiànjiē)测热法〔开放式〕是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中(qízhōng)氧和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。第十一页，共三十二页。间接(jiànjiē)测热法〔开放式〕第十二页，共三十二页。预计公式(gōngshì)估算法第十三页，共三十二页。Harris-Benedict公式：男：女：〔W：体重，Kg；H：身高(shēnɡāo)，cm；A：年龄，年〕此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正。此公式是健康(jiànkāng)机体根底能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数×Harris-Benedict公式。预计公式(gōngshì)估算法IntensiveCareMed2002;28:1512-1520第十四页，共三十二页。

预计(yùjì)公式估算法

因素应激系数体温升高+12%/升高1℃一般择期手术+10%大范围手术+20%～40%大面积烧伤+50%～100%严重感染/脓毒症+10%～30%呼吸窘迫综合征+20%IntensiveCareMed2002;28:1512-1520应激系数(xìshù)第十五页，共三十二页。BMI<18.5低体重，或营养不良风险BMI18.5-23.9理想(lǐxiǎng)体重BMI24–27.9超重BMI>=28肥胖理想值22左右BMI＝体重/身高X身高体重：公斤〔Kg〕身高：米〔M〕体重(tǐzhòng)估算法CritCareClin1998;14:423-440第十六页，共三十二页。体重(tǐzhòng)估算法CritCareMed.2021;36:1762-1767过程(guòchéng)循序渐进Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/kg/day第十七页，共三十二页。体重(tǐzhòng)估算法BMI异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重(tǐzhòng)热卡严重营养不良病人应适当增加热卡BMI>30患者建议按理想体重计算理想体重〔男性=身高cm-100，女性=身高cm-105〕计算第十八页，共三十二页。双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制(kòngzhì)血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；JPEN2003;27:433-438.SolassolAnnSurg179:519-522〔二〕糖、脂肪(zhīfáng)需要量第十九页，共三十二页。〔二〕葡萄糖需要量占非蛋白热量的50%~60%输入量>100g/d，不超过(chāoguò)7g／(kg·d)，营养液的输入应当注意持续、匀速,防止血糖波动密切监测血糖,及时调整胰岛素用量第二十页，共三十二页。〔三〕脂肪(zhīfáng)需要量占非蛋白热量的40%~50%每日摄入不超过1～1.5g／(kg·d)包括中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)和长链脂肪乳剂(LCT)两种剂型(jìxíng)应匀速缓慢输注第二十一页，共三十二页。

糖、脂肪(zhīfáng)需要量

--?中国重症加强治疗病房危重(wēizhòng)患者营养支持指导意见〔2006〕?第二十二页，共三十二页。〔四〕蛋白质需要量分平衡型、特殊型两类。1、平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。2、特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香(fāngxiāng)氨基酸少②肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA③危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第二十三页，共三十二页。〔四〕蛋白质需要量对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选用含氨基酸种类完整(wánzhěng)的平衡氨基酸溶液对于需要肠外营养支持的外科术后患者及危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。第二十四页，共三十二页。〔四〕蛋白质需要量蛋白质供给量一般(yībān)为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day热氮比100－150kcal:1gN高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化第二十五页，共三十二页。三大(sāndà)营养素需求量基本营养底物每克提供能量肠内营养种类肠外营养种类呼吸熵需求量g/kg/d糖4Kal多糖双糖少用单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白质4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2第二十六页，共三十二页。〔五〕其他(qítā)底物需要量液体(yètǐ)：40ml/kg/d维生素：水乐维他、维他利匹特微量元素：安达美电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，防治低血糖发生谷氨酰胺：力太多不饱和脂肪酸：鱼油第二十七页，共三十二页。临床(línchuánɡ)常用三大营养素需要量计算步骤1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应(xiāngyīng)的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。第二十八页，共三十二页。

举例(jǔlì)男性(nánxìng)，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者急性期。1.热卡计算：方法一〔HB公式〕：(66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal/d方法二〔体重估算公式〕：最小：20×60=1200kcal/d最大：25×60=1500kcal/d第二十九页，共三十二页。

2.计算(jìsuàn)糖、脂肪需要量糖需要量：(1200~1500)÷2÷4=150~187.5g脂肪需要量：(1200~1500)÷2÷9=66.7~83.3g3.计算蛋白需要量(1200~1500)÷100×6.25=75~93.75g举例(jǔlì)第三十页，共三十二页。谢谢您的聆听(línɡtīnɡ)和参与！第三十一页，共三十二页。内容(nèirón