月6日大夫心电图时间2.0版理论课013节课件

大夫心电图时间2.0版理论课第13节

房速还是房扑？不纯房扑还是房颤？……

如何做到从此不再傻傻分不清~

房性快速心律失常 名体系…

房速

局灶性房速

大折返性房速

多源性房速

局部折返房速（localizedreentrantAT）

典型房扑

不典型房扑

I型房扑

II型房扑

不纯房扑

房颤

粗颤与细颤

……

推荐使用的房性快速心律失常命名

局灶性房速：特指局灶 ，节律基本规则，向四周1:1扩布传导的房性快速心律失常

典型房扑：围绕 环连续运行（或者顺钟向或者逆钟向），节

律规则的房性快速心律失常

不典型房扑：典型房扑之外的各类心房大折返性房性快速心律失常

房颤：P波 ，代之以形态及周长各不相同的f波，且R-R间期绝对不整齐的房性快速心律失常

为何不提房波频率、F波方向…

局灶性房速

左心房

房速

部位

激动扩布时间早晚

局灶性房速心电图的 三特征：异位 的P波形态一致、节律可以有轻微不整、所有导联的P波之间皆有等电位线！

病例一

69岁女性，阵发心悸3年

Holter示：窦性心律，总心搏132023次/24h，房性早搏

（35344次，26.8%），房性心动过速（63684次，48.2%）

既往高血压、 史

心电图

异位P波振幅低、时限短，V导联正负双向…房速 哪里？

右心房

左心房

典型房扑的解剖基础：形成大折返所需的解剖

界嵴

环

欧氏嵴

欧氏瓣

冠状窦口

下腔静脉

典型房扑的解剖基础：下腔静脉- 环峡部

CTI

右心房

CTI（下腔静脉- 环峡部）： 环后瓣附着部与下腔静脉之间的右房游离壁

典型（ 环峡部依赖）房扑的折返路径

典型房扑心电图的 三特征：主要反映右房激动的下壁导联P波（F波）呈连续激动，即没有等电位线；V1和V5/6导联P波方向相反；节律均齐，且周长多数在200+ms左右

典型房扑的典型心电图特征

关于不典型房扑心电图的常见问题之一：

心电图貌似不典型，但机制仍是 峡部依赖房扑

主要对策：

下壁导联F波不呈典型的“锯齿波”（形不似），而只是有点像（神似）

仔细观察V5/6导联的P波形态（通常振幅较低），看是否与V1导联方向相反？

典型锯齿波 不典型，但神态像的锯齿波

病例二

V1

V6

病例二的三维标测结果

上腔静脉

环下腔静脉

关于不典型房扑心电图的常见问题之二：

不典型（非 峡部依赖）心电图特征

几个事实：

如果患者未接受过心脏外科手术或者房颤导管消融手术，发生 型房扑，特别是左房 的 型房扑几率低（左/右心房的解剖特征不同决定的…）

房颤（特别是持续房颤）导管消融术后发生的房扑是一种医源性心律失常，绝大多数左房 。其P波在胸导联（通常V1导联最清晰）多数直立，而且V1导联P波宽大多呈连续激动

左房不典型房扑的下壁导联F波图形不具特征性

右心房接受过外科手术患者亦常合并典型 依赖的房扑，故图形非常类似典型房扑

常见不典型房扑的常见折返路径

17

于左房的不典型房扑的常见折返路径

左房顶部依赖的房扑

环绕二尖瓣环运行的房扑

病例三

男，54岁，持续性房颤消融术后5个月突发心悸，心电图如下：

病例三的三维标测结果

二尖瓣环

房颤心电图的三个 特征

如f波清晰，特征是f波大小形态不一。部分患者V1导联直立的f波清晰可辨，且较为匀齐，貌似难以与房扑区别…此时的鉴别要点是f波周长多数<200ms

如所有导联f 难以识别，则RR间期绝对不整齐是房颤的特征（多见于多年的持续性房颤或者心房心肌病患者）

如多个导联f波振幅较高，即所谓“不纯房扑”者，实际

上是心房不应期较长的房颤（具体参见案例课第4集病例5）

病例四

V1导联f波貌似匀齐不能否定房颤的诊断

160ms

病例五

一例永久性房颤患者的心电图

小结

在各型房性快速心律失常中，房颤和典型房扑最容易诊断，宜

首先进行除外

局灶

房速和大折返房扑的

鉴别要点是前者的P波在所

有12个导联均有等电位线，而后者的P波至少在一个导联上呈连续激动

多数下壁导联F波形不似而神态像的房扑，实际是典型房扑，此时需注意观察V5/6导联的P波方向是否与V1导联相反

不典型房扑常见于有过心房切开史或房颤消融史的患者

所谓不纯房扑或者多源房速其实多数是心房不应期较长的房颤

思考题

为何V1导联P波周长200ms（心电图上一