内科学教学课件：消化道出血（8版）

消化道出血

GastrointestinalBleeding（GIB）

消化道出血（gastrointestinalbleeding）：指从食管到肛门之间的出血，多表现为呕血、黑粪及血便，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命一、部位与出血原因以屈氏韧带、回盲部，分为三类1.上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道出血；消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌常见2.中消化道屈氏韧带与回盲部出血3.回盲部远端的消化道出血二、病因

(pathogeny)1、

上消化道疾病

（1）

食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管癌esophaguscancer、食管异物、

Mallory-Weiss-Syndrom(食管贲门粘膜撕裂综合征)、食道裂孔疝、化学损伤

食管炎、食管烫伤Mallory-weisssyndrome（2）

胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡Ulcer）

消化性溃疡并出血消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎消化道肿瘤Dieulafoy’sdisease（恒径动脉）其他胃十二指肠疾病胃血管异常：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病变其他肿瘤：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌胃手术后病变：吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌其他：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎、胃或十二指肠克罗恩病等

2.门脉高血压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

胃底静脉曲张出血胆道出血：胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道出血胰腺疾病(pancreasdisease)累及十二指肠急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌

主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵膈肿瘤或脓肿破入食管（3）.上消化道邻近器官或组织的疾病2.中消化道出血血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤（间质瘤、淋巴瘤、腺癌、类癌）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎；3.下消化道出血：痔疮、肛裂最常见，其他包括:肠息肉、结肠癌、静脉曲张、类癌、炎症性病变、肠道憩室、血管病变、肠套叠4.全身疾病（1）血管性及血液疾病：过敏性紫癜血小板减少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍（2）急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等（3）尿毒症、结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE或其他血管炎（4）应激相关胃粘膜损伤：包括急性糜烂出血性胃炎及溃疡三.临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）

1.

呕血(hemetemesis)与黑便（>14h）恶心(nausea)(vomiting)→呕血→黑便食管、胃→呕血→黑便十二指肠——→黑便（多无呕血，约18%）Hb（红色）+HCI—酸化正铁血红蛋白（hematin）咖啡色、棕褐色时间短、量大——鲜红色、暗红色时间长、量小——咖啡色、棕黑色

2.血便和暗红色大便：多为中下消化道上消化道出血出现便血，会伴随血流动力学不稳定、血红蛋白下降

3.失血性急性周围循环衰竭(shockup)

出血量大、速度快有效血容量↓

回心血量↓心排量↓

失血症状(symptom)：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥失血性休克(shock)：脉细速、心音减弱、血压下降、外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷4.贫血和血象变化：出血3-4小时以上才出现贫血；出血2-5小时白细胞计数可升高达（10-20）*109/L；出血24小时内网织红细胞即见升高；24-72小时稀释到最大程度急性出血位正细胞正色素性贫血出血后可暂时出现大细胞性贫血慢性出血为小细胞低色素性贫血5.发热：24小时内出现低热，持续3-5天恢复正常，与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关6.氮质血症：出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，一般不超过14.3mmol/l，3-4日可降至正常。诊断：是否出血、部位、量、原因

1、

排除来自呼吸道出血

2、

排除口、鼻、咽喉部出血

3、

排除食物干扰

呕血与咯血鉴别(distinguish)

鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis

病史消化性溃疡、肝硬化肺结核，支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH反应酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰痰中带血消化道出血量的估计每日出血量在5ml以上，粪便隐血出现阳性结果；黑便出现一般说明每日出血量在50～70ml以上；胃内积血达250～300ml，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和脾血补充，并不出现全身症状；在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑朦、心悸和血压下降甚至休克等表现。

消化道出血量的估计

分级失血量血压Hb症状占循环血量脉搏

轻度<500ml基本正常无变化呕血，多有头昏10-15%中度500-1000ml轻度下降70-100g/L一过性昏厥20%100/分口渴、心烦少尿重度>1000ml收缩压80mmHg以下<70g/L四肢厥冷>30%>120/分心悸、少尿或无尿神志改变

出血早期（3-4小时内）：组织液进入血液，不能以Hb、RBC来判断出血程度。消化道出血量的估计有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压正常值为0.58,表示血容量正常指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%）指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）上消化道出血病情严重程度分级出血是否停止的判断反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音活跃周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高判断出血位置及病因1.相关的病史与体检2.内镜：24-48小时检查胶囊内镜3.影像学：超声、MRI、CT；内镜未发现病灶，再出血，可行选择性血管造影4.手术探查：以上检查不能明确，持续出血治疗（一）、一般急救措施：卧位休息；必要时吸氧；保持呼吸道通畅，避免误吸；活动性出血期禁食；监测生命体征情况；监测尿量（二）、积极补充血容量立即建立快速静脉通道先晶体液后胶体液合血必要时输血羟乙基淀粉、右旋糖酐等代用品?不再推荐应用输血指征体位改变时血压下降、心率加快、晕厥收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低>30mmHg心率增快(>120bpm)无组织缺血、无冠心病者:Hb<70g/L或HCT<25%老年或有心脑血管病者:Hb60-90g/L血容量是否已补足血容量补足征象意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润肛温与皮温差减少（1℃）脉搏由快弱转为有力收缩压接近正常，脉差大于30mmHg尿量多于0.5ml/kg*h中心静脉压改善（三）、止血措施内镜治疗药物治疗选择性血管栓塞治疗手术治疗1.内镜是消化道出血诊治的关键应尽早在出血后24～48h内进行抗凝治疗患者不应延迟检查循环衰竭征象者,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查心率>120次／min收缩压<90mmHg或基础收缩压降低>30mmHg血红蛋白<50g／LForrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附有凝血块22IIc黑色基底10III基底洁净5Forrest分级与再出血内镜Forrest分级内镜下止血首选，起效迅速、疗效确切推荐Forrest分级Ia～IIaForrest分级IIb内镜治疗？当发现溃疡的底部存在血凝块，需要对其进行冲洗，以便暴露溃疡基底并做相应的治疗目前对是否该在内镜下治疗溃疡病灶的粘附血凝块存在争议，虽然大剂量质子泵抑制剂的治疗可能有效，但仍可考虑内镜治疗注射治疗热凝治疗物理治疗(止血夹)内镜治疗方法注射治疗：简便易行,不单独使用1∶10000肾上腺氯化钠溶液高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）热凝治疗：效果可靠高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等内镜治疗：止血夹

食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施气囊压迫止血：三腔二囊管，胃囊（囊内压50-70mmHg），压迫胃底；食管囊（囊内压35-45mmHg），压迫食管曲张静脉。副作用：痛苦、并发症多、停用后早期再出血率高。常规复查胃镜：不推荐在首次胃镜检查发现活动性出血或血管残端并行适当治疗16～24h后所做的胃镜。再出血患者第二次内镜治疗常规推荐PPI优于H2RA，不推荐使用H2RA不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽内镜治疗前、中、后均推荐使用PPI2.药物治疗PPI的应用策略大剂量静脉注射PPI可降低再出血率标准静脉大剂量PPI指首先静脉推注负荷剂量(标准剂量的4倍)，随后维持静脉滴注。对于亚洲人群，大剂量口服PPI可以降低再出血率给药途径与剂量不推荐使用静脉低剂量PPI治疗PH与止血a.在胃内pH<6.8时，PT和APTT进行性延长，血小板凝聚功能受到抑制

b.血小板聚集需要pH>6.0，而血凝块溶解发生于pH<6.0

c.pH7.0止血反应正常

pH6.8以下止血反应异常

pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上

pH5.4以下血小板聚集及凝血不能

pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解

d.在胃内pH<4时，胃蛋白酶仍有活性，会消化已形成的凝血块抑酸目标PH>6;部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固止血疗效PPI用法，q12h、q8h、q6h埃索美拉唑40mg静推，8mg/h维持奥美拉唑（洛赛克）40mg静推，8mg/h维持止血药物不推荐作为一线用药：血凝酶酚磺乙胺抗纤溶类:氨甲苯酸没有凝血功能障碍者避免滥用凝血机制异常新鲜血、血小板、血浆血凝酶：凝血酶原复合物其他VITK1、6-氨基己酸、酚磺乙胺等口服止血药物8%去甲肾上腺素碱式硫酸铁凝血酶中药：云南白药、三七粉3.介入血管造影及栓塞选择性血管造影有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗血管选择与缺血坏死外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）4.手术治疗手术治疗药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。5.抗感染治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，推荐应用免疫力、自发性腹膜炎、灌注不足非静脉曲张出血，不建议应用6.生长抑素类药物食管胃底静脉曲张出血

8-肽