呼吸系统常见症状及体格检查

呼吸系统常见症状及体格检查第1页/共59页2023/3/92出现哪些症状时，

你会想到呼吸系统疾病？咳嗽与咳痰咯血胸痛呼吸困难第2页/共59页2023/3/93咳嗽与咳痰（Cough&Expectoration)第3页/共59页2023/3/94病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管反流病中枢神经因素第4页/共59页2023/3/95发生机制

呼吸道粘膜其他器官延髓咳嗽中枢迷走N舌咽N三叉N喉下N膈N脊髓N咽肌声门膈肌其他呼吸肌咳嗽动作第5页/共59页2023/3/96咳痰

气管与支气管粘膜或肺泡刺激因子：生物，物理，化学，过敏呼吸道内分泌物增加充血、水肿、毛细血管通透增加、腺体分泌增多痰液组成渗出物（含RBC，WBC，巨噬，纤维蛋白）粘液与浆液吸入尘埃，组织坏死物，微生物第6页/共59页2023/3/97临床表现咳嗽性质：干性（dry）与湿性（moist/wetcough）咳嗽时间与节律突发出现，长期慢性(过敏，PNDS，GERD)加重因素，如清晨与夜间，某特定环境咳嗽音色嘶哑声，金属音调，鸡鸣样声，低微或无声痰性状与量性质：粘液性，浆液性，脓性，血性，臭味痰量：少量，中量，大量分层：上层，中层，底层颜色与粘稠度：翠绿色，白色，粉红色…第7页/共59页2023/3/98伴随症状发热胸痛呼吸困难大量脓痰咯血杵状指哮鸣音鼻塞（经常鼻后滴漏或清喉）心窝部烧灼感、反酸、饭后明显第8页/共59页2023/3/99问诊要点发病性别与年龄咳嗽程度、音色与影响因素咳嗽伴随症状特殊职业治疗效果吸烟与粉尘接触史第9页/共59页2023/3/910咯血

（Hemoptysis)第10页/共59页2023/3/911定义

喉或喉以下呼吸道部位出血，经口腔排出鉴别病症口腔出血鼻腔出血咽部出血呕血第11页/共59页2023/3/912咯血与呕血定鉴别要点咯血呕血病因支气管与肺/心脏胃/十二指肠/肝/胆道出血前症状喉痒,胸闷,咳嗽上腹不适,恶心呕吐出血方式咯出呕出血色鲜红暗红，有时鲜红血中混合物痰，泡沫食物，胃液反应碱性酸性黑便常无有出血后痰色血痰数日无痰第12页/共59页2023/3/913病因支气管疾病常见：支扩，支气管癌，内膜结核，慢支，结石肺部疾病常见：肺结核，肺炎，肺脓肿其他：肺淤血，肺梗塞，真菌与寄生虫，转移癌（绒毛膜癌，恶性葡萄胎，睾丸畸胎瘤），肺出血-肾炎综合征，肺含铁血黄素沉着症…肺血管瘤心血管疾病二尖瓣狭窄，某些先心其他常见：血液病，出血性传染病，风湿病，子宫内膜异位症第13页/共59页2023/3/914临床特点年龄：青壮年，>40岁；重度吸烟者咯血量小量：<100ml/d中量：100~500ml/d大量：>500ml/d或一次咯血100~500ml颜色与性状鲜红色铁锈色砖红色胶冻样浆液性粉红色泡沫样粘稠暗红色血痰第14页/共59页2023/3/915伴随症状发热胸痛脓痰杵状指皮肤粘膜出血黄疸第15页/共59页2023/3/916问诊要点确定是否咯血发病年龄与咯血性状伴随咳痰伴随症状个人生活史用药史，如抗凝剂全身出血倾向与黄疸第16页/共59页2023/3/917胸痛

（chestpain)第17页/共59页2023/3/918定义胸痛(chestpain)是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。第18页/共59页2023/3/919病因与发病机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)。3.胸膜肺性胸痛胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。肺梗死。4.纵隔内脏器疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、食道疾病等。5.神经肌肉痛多于患者精神紧张或神经官能症有关，特点为部位不固定，多变。肌肉痛有时与呼吸运动有关。还有脊神经根炎所致的胸痛。第19页/共59页2023/3/920临床表现1.发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌等。2.胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴有剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈及面颊部，误认为牙痛。夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。肺尖部肺癌(肺上沟癌、pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。第20页/共59页2023/3/9213.胸痛的性质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛。心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐怖、濒死感。气胸在发病初期有撕裂样疼痛。胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。肺梗死亦可以突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀第21页/共59页2023/3/9224.疼痛持续时间阵发性多为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛。持续性多为炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛。如心绞痛发作时间短暂(持续1～5min),而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。第22页/共59页2023/3/9235.影响疼痛因素主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。心绞痛发作时间可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。第23页/共59页2023/3/924伴随症状1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热，常见于气管、支气管和肺部疾病。2.胸痛伴有呼吸困难常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3.胸痛伴咯血主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5.胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。第24页/共59页2023/3/925问诊要点1.一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2.胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3.伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。第25页/共59页2023/3/926呼吸困难（Dyspnea)第26页/共59页2023/3/927定义：

主观－空气不足、呼吸费力

客观－呼吸活动用力

呼吸频率、深度、节律改变 严重者有鼻翼扇动、张口耸肩、紫绀

第27页/共59页2023/3/928病因呼吸系统疾病：通气、弥散、V/Q失调气道阻塞肺脏疾病胸廓疾病神经肌肉疾病膈肌运动障碍心血管系统疾病心力衰竭心包压塞与心包炎原发性肺动脉高压中毒神经精神因素血液病第28页/共59页2023/3/929肺源性呼吸困难类型吸气性特点：吸气显著困难，三凹征原因：大气道阻塞呼气性特点：呼气费力，呼气时间延长原因：肺泡弹性减弱，小气道阻塞混合性特点：原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少第29页/共59页2023/3/930心源性呼吸困难：左心衰竭原因：肺淤血，肺泡弹性减弱特点：运动与体位对其影响明显夜间阵发性呼吸困难/心源性哮喘机理：迷走神经兴奋，心肌血供减少。小支气管收缩，肺泡通气减少平卧位，下半身回心血量增加，肺淤血呼吸中枢敏感性下降临床：通常表现，重症表现第30页/共59页2023/3/931心源性呼吸困难：右心衰竭原因：肺心病、先心病、心包积液机理：右心房和上腔静脉压力增加血氧减少，酸性物质增加肝大胸腹水致呼吸活动受限第31页/共59页2023/3/932中毒性呼吸困难酸中毒：尿毒症，糖尿病酮症原因与表现(Kussmaul’s呼吸)急性感染与传染病药物中毒：吗啡，巴比妥Cheyne-Stoke（潮式）呼吸Biots（间停）呼吸化学毒物：CO，亚硝酸盐，氰化物，有机磷第32页/共59页2023/3/933其他原因呼吸困难神经精神性颅脑疾病：呼吸深慢，节律改变癔症：呼吸浅快，叹息样呼吸血液病重度贫血，高铁血红蛋白血症缺血，休克第33页/共59页2023/3/934伴随症状哮鸣音骤然发生单侧胸痛发热咳嗽、咳痰意识障碍第34页/共59页2023/3/935问诊要点诱因起病急缓与体位、活动的关系伴随症状其他疾病：高血压，糖尿病等意识障碍，颅脑外伤第35页/共59页2023/3/936呼吸系统体格检查第36页/共59页2023/3/937体格检查的方法?

视诊触诊叩诊听诊第37页/共59页2023/3/938胸部部位包括?

前胸，侧胸，和后胸。检查时尽量减少病人的体位变动第38页/共59页2023/3/939壁层胸膜胸部的体表标志骨骼标志垂直线标志肺和胸膜的界限自然陷窝和解剖区域胸骨上切迹胸骨柄胸骨角肋骨肩胛骨前后正中线锁骨中线腋前中后线肩胛线胸骨上窝锁骨上下窝肩胛上下区肩胛间区肩胛区肺尖肺上下内外界叶间肺界脏层胸膜第39页/共59页2023/3/940胸部的体表标志第40页/共59页2023/3/941

视诊

舌和舌周围部位胸壁状况呼吸运动重点观察第41页/共59页2023/3/942口唇颜色口腔面色胸廓形状胸部损伤呼吸频率模式细节观察第42页/共59页2023/3/943是否出现相关临床症状呼吸窘迫的表现？a、

呼吸费力呼吸辅助肌参入呼吸，胸骨下陷回缩，鼻翼煽动，胸部运动不对称或喘息呼吸b、

COPD征兆

喘息，多咳，缩唇呼吸，桶状胸。患者喜欢坐着身体前倾c、三凹征

锁骨上窝，胸骨上窝，肋间隙向内凹陷第43页/共59页2023/3/944其他症状和体征杵状指颈静脉怒张毛细管充盈第44页/共59页2023/3/945触诊重点是确定气管位置评估胸廓运动和触觉语颤有无胸壁压痛，皮下气肿第45页/共59页2023/3/946叩诊的重点？叩诊范围：

整个胸腔

从一侧到另一侧，从前后到两侧胸腔对称进行。叩诊的重点：

评估肺结构病变的情况

膈肌移位情况第46页/共59页2023/3/947肺部触诊胸廓扩张度（呼吸动度对称性）

一侧受限——胸膜疾病肺不张胸膜摩擦感（胸膜表面粗糙）

随呼吸感觉到如皮革相互摩擦

胸廓下前侧部位易触及

提示胸膜炎第47页/共59页2023/3/948触诊方法第48页/共59页2023/3/949叩诊叩诊法肺叩诊区肺叩诊音叩诊敏感反应第49页/共59页2023/3/950肺部叩诊叩诊方法间接叩诊法自上而下由外向内前胸沿肋间叩后背水平叩叩诊内容叩肺音叩肺界（上下界）叩肺下界移动度第50页/共59页2023/3/951肺部叩诊——叩肺界肺上界宽4~6cm肺下界（三条线）锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛线第10肋间肺下界移动度移动范围6~8cm第51页/共59页2023/3/952肺结构病变情况

胸腔积液

胸腔积气

肺组织实变叩诊音的变化清音：正常音浊音或实音：肺内含气量减少，胸膜渗出，血胸，肺实变，肺不张鼓音：气胸过清音：肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿，哮喘

第52页/共59页2023/3/953膈肌移位情况？进行胸部叩诊时，记录吸气末屏气和呼气末屏气时的膈肌浊音界之间的位置，测量之间的距离即为膈肌移位值，正常值3~5cm。

膈肌移位降低：

腹水肝肿大妊娠和肺气肿

肺移位增加：

肺不张，胸膜渗出，膈肌麻痹第5