四川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素

四川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素第1页/共80页

影响科研质量的因素第2页/共80页研究：吸烟与肺癌的关系吸烟肺癌OR=9.1Trueassociation

causal non-causal有什么因素影响暴露与结果间的关系的真实性?ShouldIbelievemymeasurement?第3页/共80页 Winter,2002科研结果的真实可靠科研道德随机误差系统误差观察误差机遇chance偏倚bias临床不同意见clinicaldisagreement第4页/共80页 Winter,2002偏倚(Bias)定义：由于系统误差造成的研究结果与其真实值之间的差异,可以发生在研究的各个阶段。作用：降低真实性方向：夸大，减小结果的真实性第5页/共80页 Winter,2002偏倚的分类1.Dr.Sackett:50多种2．偏倚性质及产生阶段：设计阶段studydesign---选择偏倚

Selectionbias实施阶段datacollection--测量偏倚

Measurementbias分析阶段analysis---混杂偏倚Confoundingbias解释阶段interpretation---亚组分析的结果，基线差异

发表阶段publication

orreviewofdata---发表偏倚publication

bias３．偏倚来源：(DictionaryofEpidemiology,3rded.)第6页/共80页1设计阶段studydesign---选择偏倚

Selectionbias2实施阶段datacollection--测量偏倚

Measurementbias3分析阶段analysis---混杂偏倚Confoundingbias第7页/共80页 Winter,2002各类偏倚（一）选择性偏倚定义：不正确地选择了研究对象，使研究开始时，两组研究对象就存在除研究因素以外的其它因素分布的不均衡性，因而导致研究结果与真实情况之间产生差异。第8页/共80页 Winter,2002横断面研究只要所选的样本不能代表整体特征就可能产生selectionbias。如：研究新生儿听力异常发病率；小儿缺铁性贫血的发病率等第9页/共80页 Winter,2002问题：研究新生儿听力异常发病率小儿缺铁性贫血的发病率设计？横断面调查选择研究对象代表性第10页/共80页 Winter,2002

Selectionbias研究问题：产妇生产并发症的发生是否与季节有关？假说：冬季因产程长，易发生生产并发症。

医院生产数 平均产程

生产并发症Season Summer 180 8.0hr 7.8% (14/180)Winter 240 10.5hr 11.7% (28/240)第11页/共80页 Winter,2002SelectionBIAS 生产地点

医院家庭总计 平均产程 生产并发症Season Summer 180 20 200 8.0hr 8.0%(16/200)Winter 240 160 400 8.0hr 8.0%(32/400)冬天选择在家中生产的较多，而产程较长和有并发症的生产多选择在医院生产，家中生产的是并发症较少的生产，而于季节无关。

第12页/共80页 Winter,2002问题：饮酒是造成肝硬化的原因吗？假说：饮酒多，发生肝硬化的危险增大设计？Case-controlCase：肝硬化Control：无肝硬化哪里找？如何确诊？第13页/共80页 Winter,2002Selectionbias：饮酒

肝硬化医院创伤病人是否代表了与病人相同的人群?第14页/共80页 Winter,2002SelectionbiasOR=6OR=36第15页/共80页 Winter,2002病例-对照研究

CoffeeandcancerofthepancreasMacMahonetal.NEngJMed1981;304:630-3Cases:当地11个大医院病理形态学诊断为胰腺癌（1974-1979）对照如何选?第16页/共80页 Winter,2002Controls:

这些医生诊断的不是胰腺癌的其他病人

排除吸烟或饮酒的病人第17页/共80页 Winter,2002207275932Case ControlCoffee:>1cupdayNocoffee

OR=(207/9)/(275/32)=2.7(95%CI,1.2-6.5)CoffeeandcancerofthepancreasMacMahonetal.,(NEngJMed1981;304:630-3)216307第18页/共80页 Winter,2002你如何评价这个结果？可能的bias?第19页/共80页 Winter,2002CancerNocancercoffeenocoffeeREFERENCEPOPULATIONSTUDYSAMPLECase-controlStudyofCoffeeandPancreaticCancer:SelectionBias第20页/共80页 Winter,2002SelectionBias:队列研究/RCTs比病例对照或横断面研究少原因:研究对象是在结果发生前选定的第21页/共80页 Winter,2002DiseasedExposed+-+-REFERENCEPOPULATIONSTUDYSAMPLECohortStudy/RCT所有的研究者都暴露即使在两组的暴露的不成比例，都不会导致选择性偏倚，不会发生与测量结果之间的联系，如对危险度的影响第22页/共80页 Winter,200214108284Case ControlCoffee:>1cupdayNocoffee

OR=(84/10)/(82/14)=1.4(95%CI,0.55-3.8)Coffeeandcancerofthepancreas:Useofpopulation-basedcontrolsGoldetal.Cancer1985compatible第23页/共80页 Winter,2002问题：口服避孕药与子宫癌的发生有关吗？会增加子宫癌危险吗？假说：口服避孕药增加子宫癌的发生危险设计？Case-controlCase：子宫癌Control：无子宫癌第24页/共80页 Winter,2002Selectionbias：[Diagnosticbias]口服避孕药

突破性出血经常的体检

增加子宫癌的检出率Overestimationof“a”

overestimationofOR知道暴露而进行诊断

第25页/共80页口服避孕药不服避孕药Cohortstudy定期检查第26页/共80页 Winter,2002Smoker991100Non-smoker199100LungCanceryesnoRR=9/100:1/100=9问题：吸烟是否增加肺癌的发生率？

假说：吸烟能增加肺癌的发生率？第27页/共80页 Winter,2002在smokers组中，有一些人不愿别人知道他们吸烟，故不愿意参加这个研究。第28页/共80页 Winter,2002喜运动的smoker*077

smoker95160Non-smoker199100RR=9/67:1/100=13.4*33喜运动的smokers不愿意参加这个研究，不愿别人知道他们吸烟LungCanceryesno队列研究（Non-responsebias）第29页/共80页 Winter,2002随机对照研究不适当的方法，（Concelment），使两组间的基线不均衡，同样造成SelectionBias第30页/共80页 Winter,2002选择性偏倚的控制方法(Minimisingselectionbias)慎重进行研究设计随机抽样的原则明确病例和对照的定义，病例和对照最好来源于相同人群严格纳入标准和排除标准设立对照、配对（Matching）提高应答率分层分析（Stratificationanalysis）多因素分析（Multivariableanalysis）第31页/共80页1设计阶段studydesign---选择偏倚

Selectionbias2实施阶段datacollection--测量偏倚

Measurementbias3分析阶段analysis---混杂偏倚Confoundingbias第32页/共80页 Winter,2002(二)测量/信息偏倚(Measurement/informationbias)定义和概念:在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，组间不一致，使各组所获得的信息产生系统误差，即为信息偏倚。原因：主要是诊断或结果判断的标准不明确、既往资料不准确或遗漏，对各组采用了不一致的观察或测量方法，以致获得错误信息影响了结果的真实性。

第33页/共80页 Winter,2002(二)测量/信息偏倚(Measurement/informationbias)暴露或结果的测量不准确。暴露资料：错误分类偏倚（Misclassificationbias）诊断标准不明确结果资料：病例和对照的暴露因素资料不同组间的结果资料第34页/共80页 Winter,2002

Measurementbias：第35页/共80页 Winter,2002测量性偏倚中主要两种表现类型Observerbias（研究者）InterviewerbiasExposureorPerformanceBiasesBiasedfollow-upReportingbias（研究对象）Recallbiascompliancebias,第36页/共80页 Winter,2002研究者探讨李斯特菌感染与吃奶酪间的关系

Overestimationof“a”

overestimationofORInterviewerbias如果研究者在询问两组的暴露因素有差异，就会引起。第37页/共80页 Winter,2002Biasedfollow-up在随访检查中两组不一致。非暴露组中的疾病往往比暴露组的低。如病理学医生对已知有石棉暴露的标本更倾向诊断间皮瘤第38页/共80页 Winter,2002具有先天畸形儿童的母亲对过去不良原因的回忆将强于健康儿的母亲Overestimationof“a”

overestimationofORRecallbias病例的回忆与对照的回忆有所不同（不同的敏感性和特异性）？第39页/共80页 Winter,2002控制方法标准化测量收集资料保证相同的收集资料的方法广泛收集资料（多种方法）制定明确的判断结果或暴露的方法培训研究人员，保证方法的一致性，反复测量。加强检测的质量控制第40页/共80页1设计阶段studydesign---选择偏倚

Selectionbias2实施阶段datacollection--测量偏倚

Measurementbias3分析阶段analysis---混杂偏倚Confoundingbias第41页/共80页 Winter,2002（三）混杂偏倚（Confounding）定义：研究暴露于某因素与某疾病之间的关系时，由于一个或多个既与疾病有关，又与暴露因素相关的外部因素（extraneous）的影响，掩盖或夸大了研究的暴露因素与该疾病的联系。这种影响所带来的误差称为混杂偏倚或混杂。上述外部因素称混杂因素Confoundingfactor特点：暴露因素与疾病的关系（全部或部分）是因为有第3个因素存在（混杂因素）第42页/共80页 Winter,2002（三）混杂因素Confounding如果某个因素有下列情况时，即是混杂因素

疾病的一个危险因素，但是没有必要研究的因素第43页/共80页 Winter,2002Confounding

[BiomedicalBestiary:Michael,Boyce&Wilcox,LittleBrown.1984]GamblingCancerSmoking,Alcohol,otherFactorsObservedassociation,presumedcausationUnobservedassociationTrueassociation第44页/共80页 Winter,2002Sillyexample有人研究肺癌与携带打火机之间的相关关系！！携带打火机是抽烟者的marker，他们之间有联系。但是停止携带打火机不会减少肺癌的发病率。第45页/共80页 Winter,2002不是暴露因素的替身脂肪直肠癌总卡路里（代表暴露因素）第46页/共80页 Winter,2002不是暴露与疾病因果关系的中间因素

饮食内脂肪血清胆固醇心脏病EXPOSURE MEDIATOR DISEASE

暴露在这个病因链中起到一个前提因素的作用.

第47页/共80页 Winter,2002是疾病的一个独立的危险因素，不管暴露是否存在同样存在如：糖尿病与死亡率糖尿病类型死亡率III105/35829%218/54440%结论：II型高于I型第48页/共80页 Winter,2002在I型与II型糖尿病中，年龄分布不一样，年龄是对死亡的一个已知的危险因素糖尿病类型死亡率III1/1301%0/150%糖尿病类型死亡率III104/22846%218/52941%年龄小于40岁年龄大于等于40岁结论：？第49页/共80页 Winter,2002PoorMaternalNutritionLowBirthWeightLowSocioeconomicClass与危险因素（暴露）和结果都有联系的因素结果危险因素第50页/共80页 Winter,2002两种排除肾结石外科手术的比较手术方式成功数/总数成功率Open(1972-80)273/35078%Percutaneous289/35083%结论：PN法比开放式好。有其他可能的解释吗？第51页/共80页 Winter,2002问题：病人的情况和手术的指征随时间的变化。手术方式成功数/总数成功率Open81/8793%Percutaneous234/27083%手术方式成功数/总数成功率Open192/26373%Percutaneous55/8069%结石小于2CM结石大于2CM第52页/共80页结论：开放式比PN式好。

在控制临床特点（肾结石的大小—混杂因素），其结论刚好与原来结论相反。第53页/共80页 Winter,2002总数心脏病无心脏病暴露组3050非暴露组100500男性心脏病无心脏病暴露组1010非暴露组5100女性心脏病无心脏病暴露组2040非暴露组95400OR=3.0OR=20.0OR=2.1对结果本身的一个较详细的描述。不是偏倚是需要报道的第54页/共80页 Winter,2002控制混杂因素设计阶段尽可能地考虑混杂因素，然后收集可能的混杂因素CheckingforaPossibleConfounder1计算总的OR2计算Confounding层的OR3对比OR第55页/共80页 Winter,2002Analysisstage:分层stratification确定潜在的confounders;分层and分层分析Example:Cancerandcoffeeconsumption,sexandageareconfounders,stratifybysexandage,analyzewithineachsexandage-groupstratum.多因素分析multivariatetechniques第56页/共80页 Winter,2002随机Randomization用于前瞻性研究注意要真正的Randomization，第57页/共80页在不同设计中的主要偏倚第58页/共80页 Winter,2002在随机对照研究中的BiasGold-standard:randomised,placebo-controlled,double-blindedstudy最大限度的减少bias最小selectionbias--随机分配各种因素最小informationbias—研究者和被研究者对各种测量、判断保持一致第59页/共80页 Winter,2002在前瞻性队列研究中的Bias失访

最主要检测和研究者bias特别注意：知道暴露可能影响结果的判断第60页/共80页 Winter,2002Biasinretrospectivecohort&

case-controlstudiesAscertainmentbias,participationbias,interviewerbias暴露和疾病已发生

不同的选择/询问对照组均可引起Recallbias病例组和对照组的记忆不同第61页/共80页 Winter,2002断面和叙述性研究选择性偏倚第62页/共80页实例第63页/共80页 Winter,2002体育活动与突发性心脏病死亡的关系

（病例-对照研究）Case：一地区所有突发性心脏病死亡的病例（排除以前有心脏病史，严重合并症，其他原因而限制体育活动或无配偶者）Control：从社区中随机抽出与其年龄、婚姻状态、居住地点相配合者，排除标准同上。Method：调查配偶了解体育活动程度Conclusion：高密度的体育活动有助于防止突发性心脏病死亡的发生。Bias？第64页/共80页 Winter,2002Measurementbias：调查者---exposuresuspicionbias

被调查者—recallbias

protopathicbias：呼吸急促或心脏不适

活动少

死亡？？第65页/共80页 Winter,2002请选择你认为较合适的对照

口服降压药与直肠癌发生关系的病例对照研究.Case:过去5年在专区医院新诊断直肠癌的病人Control:1.病例的邻居,与其年龄性别吻合2.在专区医院中接受选择手术的病人,与年龄性别及手术年度吻合,但除外有肝肾心血管病3.在临近郊区医院中接受直肠切除术的病人,与年龄性别及手术年度吻合4.从所有在专区医院中诊断为贫血的病人中随机抽出对照5.所有病例的兄弟姐妹第66页/共80页在专区医院中过去5年内曾接受钡灌肠或直肠镜检的病人,与(病例)做年龄性别及诊断年份吻合第67页/共80页 Winter,2002下列病例-对照研究的发现可能存在的偏倚流感疫苗与流感间有强的阳性联系,病例来源于医院门诊,对照来源于社区健康人,在年龄性别及居住配对围生期X线辐射与儿童白血病的关系,对母亲调查暴露因素第68页/共80页 Winter,2002请设计一个病例对照研究：探讨绝经前妇女使用避孕药引起胆结石。主要的BIAS是什么？如何避免？测量偏倚：避免方法：在做B超或胆囊造影中找病例和对照。缺点：可能造成转诊性偏倚第69页/共80页 Winter,2002问题：暴露于低浓度的石棉是否会引起肺癌？病例：30名死于肺癌的病人暴露：病理检验发现肺中有铁锈色的物体对照：在相同时期内100名20岁以上的尸检病人第70页/共80页 Winter,2002