外 科 急 腹 症的学习课件

外科急腹症的学习课件第1页/共71页现代医学的诊断和治疗原则定义：是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状，是一种急诊情况，而不是指某种单一的疾病。外科急腹症是指常需要手术治疗的腹腔内非创伤急性病变，是许多急性病变的集中表现。除外科疾病外，内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病都可以引起或表现为急性腹痛。第2页/共71页一、急性腹痛的机制第3页/共71页腹部的疼痛感觉有三种：（一）内脏痛：

1、定位不准确：常表现在中线附近，性质为深在的弥散性隐痛，病人很难指出确切的疼痛部位。

2、内脏痛的特殊性：内脏传入纤维细，传导速度慢而且在内脏感受体的数目也稀少，所以感觉到的疼痛为慢痛，对强烈的刺激感觉迟钝，但对张力变化引起的疼痛感觉十分灵敏。第4页/共71页3、常伴有恶心呕吐等消化道症状：为反射性呕吐。（二）牵涉痛：又叫放射痛或感应痛指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏，有躯体神经参与。可分为：近位牵涉痛和远位牵涉痛。（三）躯体痛：或称壁层腹膜痛，即体表疼痛。第5页/共71页二急腹症的诊断基础（一）病史:

是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，重要病史不遗漏，收集的资料准确可靠，以腹痛为重点，重要的阴性症状也同样要注意，不要漏掉有关的既往史，女性要询问月经史。

1、急性腹痛的现病史:第6页/共71页（1）腹痛发生的诱因:

油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔

暴食或过量饮酒——急性胰腺炎

饮食后剧烈运动——肠扭转

不洁饮食——急性胃肠炎

驱虫不当——胆道蛔虫病第7页/共71页（2）腹痛开始到就诊的准确时间：以小时为单位。（3）腹痛的部位：一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致。开始的部位和以后部位的变化（一点波及全腹，转移性腹痛，放射痛或牵涉痛）第8页/共71页①腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、中下腹）：是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。

这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见于疾病早期。

胃十二指肠、肝胆胰的病变——中上腹

小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围

左半结肠、盆腔病变——中下腹第9页/共71页②腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。

急性阑尾炎——右下腹

急性胆囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹

弥漫性腹膜炎——全腹第10页/共71页③腰背部疼痛：

可由内脏神经和体神经受刺激所致。

肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起的背部疼痛——小肠、乙状结肠扭转

腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起左背部疼痛——急性胰腺炎

腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起右下腰部疼痛——腹膜后阑尾炎第11页/共71页④转移性疼痛

转移性腹痛——急性阑尾炎⑤牵涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性胆囊炎、胆结石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股沟区或会阴部疼痛——泌尿系结石第12页/共71页

注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！

右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。第13页/共71页（4）腹痛性质的变化：可以反映病变的类型。性质变化可显示病变的发展情况。特殊牵涉痛对诊断很有意义（持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存）第14页/共71页（5）影响腹痛的因素：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关。

疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变

疼痛较重或难以忍受——空腔脏器挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激第15页/共71页

注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！

急性阑尾炎

急性胰腺炎

胃十二指肠溃疡穿孔第16页/共71页

胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。

结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。第17页/共71页

2、腹痛的伴随症状（1）恶心和呕吐：了解呕吐物的性状和量有助于判断梗阻位置。由于胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。①腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：

是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。第18页/共71页②空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：

反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如胆绞痛、急性肠梗阻。

胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高，呕吐时间越早，如幽门梗阻。第19页/共71页③全身感染中毒：

毒素作用于中枢神经，如伴有严重感染的肠坏死呕吐物的性状：

宿食不含胆汁——幽门梗阻

混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端

褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻

咖啡样物——上消化道出血

粪水样——低位肠梗阻第20页/共71页

（2）腹胀：

机械性肠梗阻——低位小肠或

结肠梗阻

麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎或

急性胰腺炎第21页/共71页

（3）排便情况：停止排气排便——肠梗阻

排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎

水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎

果酱样便——肠套叠

血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死第22页/共71页（4）其它伴随情况发热——腹腔炎症，外科急腹症一般都先有腹痛，后发热。寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿

贫血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黄疸——胆道疾病

尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病。第23页/共71页4、既往史：以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的。

5、月经史：准确的月经史，尤其近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义。如宫外孕破裂多有停经史，卵巢滤泡或黄体破裂常在两次月经的中期发病。月经中期——卵巢滤泡破裂

月经后期行经前——卵巢黄体破裂

月经不规则——卵巢囊肿扭转第24页/共71页

（二）物理检查

首先要注意全身情况，包括脉搏、血压、呼吸、面部表情、神志、有无脱水、苍白、黄疸等。体位也要注意，心、肺情况不容忽视。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括视、触、叩、听诊。

1.视诊：手术疤痕，腹部外形，腹式呼吸、腹型、肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张，出血斑，腹股沟区第25页/共71页2.触诊：是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾肿大情况。压痛程度的指标：病人只回答疼痛为轻度；同时面部有表情变化为中度；如身体有震动或呼叫为重度。注意有无肌紧张和肌紧张程度、反跳痛、有无包块。第26页/共71页

请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。

胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。第27页/共71页

轻度肌紧张——腹腔内早期炎症或

腹腔内出血

明显肌紧张——较重的感染性炎症

高度肌紧张——“板状腹”，化学性刺激

揉面感或柔韧感——结核性腹膜炎

或腹膜转移癌第28页/共71页

腹部肿块——炎性包块

腹腔脓肿

胀大肠襻

痉挛肠管

实质肿块

3叩诊：有无鼓音、肝浊音界、移动性浊音、肝肾叩击痛。深叩痛提示腹腔内脏器有炎症，浅叩痛有助于确定有无反跳痛存在。第29页/共71页4.听诊：肠蠕动音基本上连续不断为活跃；1分钟以上出现一次肠蠕动音为减弱；听诊至少两个部位，每个部位2~3分钟仍听不到肠蠕动音可判断为消失。音质分为正常、高亢、气过水音、金属音等。

5.肛管指诊：对诊断不能确定的病人，是必要的。注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液。第30页/共71页6.腹腔诊断性穿刺检查

清亮透明液体——腹水

混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或

腹腔炎症

稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性

胰腺炎

胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔

不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂第31页/共71页

（三）实验室检查和特殊检查

1.实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、尿淀粉酶、尿胆原和尿胆素、大便镜检。血细胞比容、血电解质、血淀粉酶、血胆红素、肝肾功能、血气、尿常规和镜检、血型。

1）.血常规：

血红蛋白和红细胞压积降低——腹腔内出血

白细胞计数和中性粒细胞比数增加——腹腔炎症第32页/共71页2）.尿常规：

尿大量红细胞——泌尿系结石

尿少量红细胞——膀胱、输尿管或邻近炎症

尿胆素阳性——梗阻性黄疸尿糖、酮体增加——糖尿病合并腹痛第33页/共71页

3).粪常规

粪红细胞、白细胞——急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死次数增加、粘液便——盆腔感染

4).血生化

电解质、酸碱平衡紊乱——胃肠道梗阻、休克血清胆红质增高——血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎第34页/共71页2.腹腔穿刺：腹部叩诊有移动性浊音时可做腹腔穿刺。穿刺点选在右侧或左侧下腹部叩诊浊音处。穿刺液应送镜检和细菌学检查。

革兰氏染色阴性杆菌——继发性腹膜炎

溶血性链球菌——原发性腹膜炎

革兰氏染色阴性双球菌——淋病感染第35页/共71页

3.影像学检查：（1）X线透视或平片：是急腹症辅助诊断的重要项目之一。膈下游离气体——消化道穿孔多个肠管扩张伴气液平——急性肠梗阻孤立肠管扩张伴气液平——闭襻性肠梗阻沿输尿管走行异常钙化影——泌尿系结石胸部摄片——肺炎、胸膜炎钡灌肠——低位肠梗阻第36页/共71页

（2）B型超声检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，阑尾盆腔内病变迅速评价的首选方法。肝脏疾病——外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂胆道疾病——急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并发症

脾脏疾病——外伤性脾破裂、脾脏脓肿

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泌尿系疾病——肾、输尿管结石、肾积水盆腔疾病——卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血肿、肾周围感染

急性阑尾炎、阑尾脓钟、腹腔内出血、腹水、炎性渗出第38页/共71页

（3）CT：腹腔实质性脏器破裂、急性胰腺炎、膈下、腹腔、盆腔脓肿（4）选择性动脉造影：肠系膜血管栓塞或血栓形成、肝破裂出血、腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血、胆道出血、消化道出血（5）内镜检查ERCP：上消化道出血、下消化道出血、胆道疾病（6）腹腔镜检查第39页/共71页三急腹症的鉴别诊断程序

急腹症的诊断在通过鉴别诊断后才能确立，鉴别诊断实际上从接触病人那一刻起已经开始。在进行鉴别诊断时要求对一些常见病的特点先有基本的了解，同时在肯定和排除过程中还要有一定的步骤和程序，才能考虑全面。第40页/共71页

一般按以下的程序进行思考

（一）是否是腹腔以外疾病引起的腹痛

1.大叶性肺炎或胸膜炎：

2.急性心肌梗死或急性心肌炎：

3.全身性疾病不少可表现有急性腹痛，但较罕见。尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、急性风湿热、系统性红斑狼疮、铅中毒

4.神经系统疾病：脊髓结核危象、癔病性腹痛第41页/共71页（二）是否是胸壁疾病引起的腹痛

1.肋间神经痛：

2.流行性胸痛（Bomholm病）：

3.自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂：

4.腹部皮神经牵拉综合征：第42页/共71页（三）是否是内科急腹症

1.急性胃肠炎：

2.急性肠系膜淋巴结炎：

3.腹型紫癜（Henoch紫癜）：

4.急性非特异性盲肠炎：

5.肠蛔虫症：

6.原发性腹膜炎：

7.急性肝炎：第43页/共71页（四）是否是妇科急腹症

1.卵巢滤泡破裂或黄体破裂：

2.宫外孕：

3.急性盆腔炎：

4.卵巢囊肿扭转：第44页/共71页

（五）外科急腹症的鉴别诊断最常见的急腹症依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎。占全部外科急腹症的80%以上。

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1.感染和炎症：腹腔空腔器官和实质器官的急性感染和腹腔的炎症是最常见的一类。急性阑尾炎最为常见，占外科急腹症的40%以上。胆道急性感染、溃疡病穿孔、急性胰腺炎较常见，其他：肝脓肿、肝囊肿或肝包虫囊肿破裂、急性坏死性小肠炎、急性Crohn病、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、结肠脂垂炎、以及结肠癌、肠结核、肠伤寒、肠蛔虫症、阿米巴肠炎等并发急性穿孔也偶可碰到。第46页/共71页2.腹腔内出血：由于大量积血刺激导致急性腹膜炎，但腹膜炎的表现轻，无感染症状，而有急性失血症状。肝破裂较常见。

3.空腔器官梗阻：最常见是急性肠梗阻，发病率仅次于急性阑尾炎和（或）胆道感染。分析发病原因前应鉴别是单纯性还是绞窄性。胆绞痛也是较常见原因，胆囊扭转、急性胃扩张的幽门管相对梗阻、胃粘膜脱垂阻塞幽门管、肾、输尿管结石等。第47页/共71页4.器官缺血：腹腔器官急性缺血可产生剧烈腹痛，缺血原因有两种：一是血管闭塞，另一种是内脏急性扭转造成缺血。总之，绝大多数外科急腹症需要手术治疗，而得到明确诊断，也有的急性腹痛（包括外科急腹症）的病人，经非手术治疗而痊愈或缓解，其中约有1/3的病人最终未能确诊，世界胃肠学会把这类诊断不明的急腹症称之为非特异性急性腹痛（NSAP）。第48页/共71页四、急腹症的误诊原因

有客观原因，病种繁多，表现复杂，外科医生限于知识和经验，必然对很多问题不能认识。但是更主要的原因是主观点，工作作风不认真，不细致，以及技术上的失误。（一）没有采集完整的病史：询问病史不详细，不全面，资料不足，信息不准；还有在询问病史时，无疾病的明确分类概念和鉴别诊断程序思维混乱抓不住重点不能将全部病史找出其中有机联系。第49页/共71页（二）体检方面的问题：

1.未做全面的体检：

2.没有重视或忽略了有意义的腹部体检，仅泛泛进行一般的腹部检查。

3.腹部检查粗暴或急躁，和病人配合不默契，查到的体征不确切。（三）遗漏了必要的辅助检查：第50页/共71页（四）对病史和阳性体征做出错误的解释：一是经验不足，二是判断和分析不当。因此，参照病史进行体检，通过体检的发现再追问病史，才能获得完整的客观资料，得出正确的诊断。（五）过分相信某项辅助检查：（六）先入为主的误导：第51页/共71页急腹症的处理原则

外科急腹症多数发病急、发展快，病情常很危重。处理的方针是及时、正确、有效。（一）危重情况的估计

1.年龄与死亡率有关：婴幼儿和65岁以上老人死亡率高。

2.低血压或休克、急性弥漫性腹膜炎伴脉快（130次/分以上）、高热（体温39度以上）或不升（36度以下），烦躁，冷汗等严重感染中毒症状，WBC大于20*109/L或不相应升高反而低于正常。第52页/共71页3.黄疸伴高热的病人,容易发生感染性休克。4.呕吐，腹膜炎，出现脱水症，尿少（导尿，小于25毫升/小时）。5.明显体液或酸碱失衡，钠：小于130mmol/L,钾：小于3.5mmol/L,二氧化碳结合力小于18mmol/L或大于32mmol/L,碱丢失小于4mmol/L或碱剩余大于4mmol/L.6.血氧分压小于60mmHg(8kpa),病人有发生ARDS的倾向。第53页/共71页7.长期慢性消耗疾病，伴严重的营养不良和低蛋白血症的病人发生急腹症者。8.伴急性失血的病人。9.妊娠病人。10.腹部手术后近期出现急腹症，绝大多数和手术有关。第54页/共71页（二）一般处理和重症监护一般处理：备皮、禁食、禁忌灌肠、留置胃管和尿管，补液纠正脱水，合理使用抗生素。危重病人需要重症监护，包括生命指征，吸氧，输液，输血，抢救休克。第55页/共71页（三）诊断不明确的急腹症需根据具体情况，采取不同的治疗方针：

1.需要进行急诊手术的疾病：常见的有急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。诊断明确均急诊手术，术前应用抗生素，手术超过3小时术中追加一次，术后一般不宜用药时间过长。特殊感染除外。第56页/共71页2.暂时采用非手术治疗：包括单纯性急性胆囊炎、空腹溃疡病急性穿孔而腹膜炎局限者、单纯性肠梗阻等。急性胰腺炎中水肿型保守治疗，坏死性也可暂不手术，但是经过系统治疗后不好转者应及时手术。第57页/共71页（四）诊断不明确的急腹症，同样可根据情况采用手术或非手术治疗

1.病人无明显腹膜炎，一般情况较好，可密切观察，同时给予必要的治疗。避免使用镇痛剂、泻剂、或灌肠以免掩盖或促进病情发展。一般观察24小时，如病情恶化，腹痛加重，腹膜炎发展，即或仍未确诊，也应开腹手术。

2.病人感染严重，弥漫性腹膜炎，麻痹性肠淤账，血压不稳定，或内出血的，如病人条件允许，进行开腹探查。第58页/共71页（五）手术切口的选择诊断明确的用常规切口，诊断不明确的探查手术，一般均采用右侧腹直肌切口，因右侧腹部内脏发病的机会较多，便于探查。（六）手术的选择原则作彻底手术，一次为病人解决问题，但如病人一般情况较差，麻醉后血压不稳，或腹腔内感染严重，只能行姑息手术或分期手术。第59页/共71页（七）腹腔的处理为用预防腹腔内残余感染，伤口裂开，切口感染，手术后应冲洗腹腔，放置引流管，切口可以减张缝合。（八）术后处理继续观察，重症进行监护，使病人安全度过手术期，预防和早发现各种并发症，及时治疗和处理。腹腔感染、空腔脏器的各种漏以及老年病人肺感染是关注的问题。第60页/共71页（三）常见外科急腹症的诊断要点1.胃十二指肠溃疡穿孔

•溃疡病史

•突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至

全腹，可伴有消化道症状

•明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音

界缩小或消失

•X线检查膈下有游离气体第61页/共71页2.急性胆囊炎

•油腻饮食史

•右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有

消化道症状，发热

•右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，

Murphy征阳性

•B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影第62页/共71页3.急性胆管炎

•剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背

部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，

严重时出现休克和精神症状

•右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大

胆囊，肝区叩击痛阳性

•B超胆管扩张，可见结石影第63页/共71