如何评价诊断肺血栓栓塞症的实验室及辅助检查

如何评价诊断肺血栓栓塞症的实验室及辅助检查第1页/共25页如何评价诊断肺血栓栓塞症的实验室及辅助检查

第2页/共25页概述肺栓塞是一种常见病、多发病临床缺乏特异性表现，易造成误诊及漏诊美国每年约有703万例新发病例，其中20℅死亡，占死亡第三位我国尚无流行病学资料，国外尸检发现，肺栓塞漏诊率67℅.第3页/共25页

为提高肺栓塞的诊治水平，如何分析诊断肺栓塞的各项实验室及辅助检查的临床意义非常重要第4页/共25页诊断思路1、提高对肺栓塞的认识------常见病、多发病2、提高对肺栓塞易发因素的了解3、对病因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、肺动脉高压考虑肺栓塞的可能第5页/共25页4、对可疑病人先作X线检查、超声心动、血气分析、D二聚体、双下肢围径测量、双下肢深静脉超声，以初步确定肺栓塞的可能性5、确诊手段：通过以上检查，临床高度可能．血气分析、D二聚体不能除外者，选择性进行下列检查：

1）肺通气/灌注扫描

2）CTPA第6页/共25页3）核磁共振

4）肺动脉造影6、只要临床可疑或/和实验室及辅助检查可疑可以抗凝治疗，溶栓治疗要有一定的严格指标第7页/共25页如何评价肺栓塞的实验室及辅助检查的临床意义1、D二聚体

1）为诊断肺栓塞的筛选方法，非特异性

2）酶联免疫方法测定敏感性高

3）大于500ug/L有诊断的可能，如果异常升高，敏感性大于90％，但不除外手术、外伤、心梗、全身疾病

4）小于500ug/L提示除外诊断ü第8页/共25页2、血气分析血气分析：肺栓塞15%-20%可出现PaO2↓1）筛选诊断的重要手段

2）PaO2↓多伴有PaCO2↓3）P（A-a）O2增大国外学者发现：肺栓塞病人76%有低氧血症，93%有PaCO2↓，86%-95%P（A-a）O2↑如PaCO2、P（A-a）O2正常是诊断肺栓塞的反指征P（A-a）O2的计算公式=150-[PaO2+1.25ⅹPaCO2]150为吸如氧分压，1.25为呼吸商第9页/共25页3、心电图

1）动态观察，多在发病数小时出现，无特异性

2）急性大面积肺栓塞97%、次大面积77%可出现心电图异常

3）最常见：心动过速、T波倒置和ST-T改变

4）有意义的：SⅠQⅢTⅢ（６１.５%），84.6%Ⅰ导S波加深大于0.1mv，88.5%Ⅲ

导深Q波和T波倒置

5）溶栓后改变：SⅠ变浅、电轴右偏、胸导T波倒置加深第10页/共25页4、胸部X线急性肺栓塞大部分X线不正常1）局域性肺血管变细、稀少（７７.７%）2）叶、段动脉或分支，粗细不均，走行异常或缺支（３５.７%）3）肺动脉高压（78.3%）及右心室肥厚43.7%-56.4%）4）常见胸片所见：肺浸润（8/49例）、肺内条索阴影（11/49）盘状肺不张、胸腔积液或胸膜肥厚（6.2%）、患侧膈肌抬高第11页/共25页5、超声心动1）间接依据：肺动脉高压及右心肥大、右心室局部运动幅度降低、室间隔左移和异常运动2）直接依据：右心及肺动脉内是否有血栓存在，右心室血栓伴有心扩大、肺动脉高压——肺栓塞的诊断依据3）但超声发现肺动脉的血栓与手术发现的相比明显少见4）在132例可疑肺栓塞（即往健康)第12页/共25页

(1)右室/左室大于0.5，（2）三尖瓣返流的峰值流速大于2.5m/s，两项，诊断肺栓塞敏感性93%、特异性81%结语：超声心动诊断肺栓塞不如肺灌注扫描、CTPA，但对血液动力学后果的评价及鉴别诊断有很重要的意义第13页/共25页6、核磁共振对段以上肺动脉内血栓诊断敏感性及特异性均好

第14页/共25页7、增强CT增强CT=螺旋CT，电子束CT=CTPA可直接显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及腔内受损情况直接征象：

1）部分充盈缺损（76.9%），半月形或环形充盈缺损，形态多不规则，动脉断面细小，腔内密度减低，不均匀第15页/共25页

2）附壁充盈缺损（9.2%）

3）轨道征象——血管中心充盈缺损（4.4%），轨道征少见，但诊断意义大

4）完全闭塞（9.6%）※在某些病例中，由于肺动脉扩张，尽管肺动脉内的充盈缺损很明显，但对肺灌注影响很小，如做肺扫描---结果无异常第16页/共25页间接征象：

1）肺血管纹理稀少

2)”马赛克“征——肺内灌注不均匀，需在肺窗观看，表现为肺灌注区正常或过度灌注区与灌注下降区相间，出现率不高（30%）是诊断肺栓塞的重要辅助征象

3）肺梗死灶，少见（10%）第17页/共25页8、肺扫描（通气/灌注）

1）是诊断肺栓塞简单、安全、无创方法

2）内径大于3.0mm的肺动脉阻塞，肺扫描100%异常

3）是拟诊肺栓塞标准的筛选方法

4）多个亚段肺灌注缺损——PE可能性88%

多个亚段肺灌注缺损，如肺通气正常——PE诊断率100%如通气/灌注均正常——除外肺栓塞第18页/共25页如肺通气/灌注均不正常——不能诊断肺栓塞※如无肺部疾病（慢支、肺气肿、COPD等）单做肺灌注也有意义5）肺灌注扫描特异性受限，以下情况也可表现肺灌注缺损：（1）血管外压狭窄（2）慢性肺部炎症，支扩（3）哮喘、COPD

（4）血管阻力增强---肺动脉高压（5）肺纤维化（6）大动脉炎，肺动脉炎第19页/共25页9、肺动脉造影1）具有特异性诊断的金指标2）费用高、有创，受到限制3）直接征象：

（1）肺动脉内造影剂充盈缺损（2）肺动脉截断现象，肺野无血流灌注（3）轨道征第20页/共25页4）间接征象：（1）肺动脉造影剂流动缓慢（2）局部低灌注（3）静脉回流延迟第21页/共25页ECG示SIQI