罪犯血管的判断详解

罪犯血管的判断课件当前1页，总共56页。病例回顾

心肌缺血心电图变化

冠脉不同病变心电图特点

特殊病变心电图特点

心电图缺血改变的鉴别诊断

当前2页，总共56页。

病历患者男性90岁高血压病10年，糖尿病5年吸烟每天20支，饮酒少量活动后心前区疼痛八年，加重3h，伴大汗查体：血压88/46mmHg

心率98次/分、心音低双肺呼吸音清当前3页，总共56页。当前4页，总共56页。

病历前降支闭塞当前5页，总共56页。

病历回旋支闭塞右冠闭塞当前6页，总共56页。当前7页，总共56页。ST抬高Ⅲ＞ⅡST压低avL＞Ⅰ右冠为罪犯当前8页，总共56页。

病历NS钢丝通过2.75mm*36mm支架当前9页，总共56页。

心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术心电图对冠状动脉罪犯血管的判定有重要的意义通过心电图可以快速判定罪犯血管，以达到尽快开通血管，减少梗死面积，减少病人死亡率，改善患者预后的目的。

当前10页，总共56页。病例回顾

心肌缺血心电图变化

冠脉不同病变心电图特点

特殊病变心电图特点

心电图缺血改变的鉴别诊断

当前11页，总共56页。

常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，狭窄超过50％～70％静息时心电图：多正常发作时心电图：ST段水平或下斜下降；有时仅表现为直立T波变为倒置；一过性异常Q波、传导阻滞1、心绞痛时心电图变化当前12页，总共56页。2、心肌梗死的心电图表现T波高耸ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波一小时24小时1月1年当前13页，总共56页。病例回顾

心肌缺血心电图变化

冠脉不同病变心电图特点

特殊病变心电图特点

心电图缺血改变的鉴别诊断

当前14页，总共56页。

1.前降支闭塞当前15页，总共56页。

1.1前降支近端闭塞ST段抬高最常见于V2-4导联（敏感性91%~99%）其它导联按出现的频率由高到低V5、aVL、Ⅰ、V1和V65种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：-deWinter综合症aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）侧壁Q波消失Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低（前壁心梗伴Ⅱ、Ⅲ、aVF

ST段压

低≥1mm,敏感性77%，特异性78%）当前16页，总共56页。

患者1当前17页，总共56页。患者2患者胸部憋闷疼痛4小时，肌钙蛋白增高deWinter综合症当前18页，总共56页。

当前19页，总共56页。

当前20页，总共56页。患者三患者突发胸部闷痛，持续5小时，含硝酸甘油不缓解，肌钙蛋白增高，首先考虑ACS-Wellen综合征（左前降支T波综合征）当前21页，总共56页。

指心绞痛胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性T波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄。T波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。

①双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3导联，少数可V1、V4～V6导联）

T波底端较窄，顶端尖锐，两支对称，波形较窄，形似箭头，称冠状T②无病理性Q波及胸导联r波递增不良；

③无明显ST段偏移

④特征性T波演变:Wellen综合征（左前降支T波综合征）当前22页，总共56页。患者4当前23页，总共56页。

V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞1.2第一间隔支闭塞当前24页，总共56页。

Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血D1闭塞时心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有Ⅲ和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低第一钝缘支闭塞心电图表现：Ⅰ和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低1.3第一对角支闭塞当前25页，总共56页。

当前26页，总共56页。

2.右冠状动脉闭塞当前27页，总共56页。

2.右冠状动脉闭塞下壁MI患者中RCA闭塞占80～90％，其余为LCX高度提示右冠脉闭塞：Ⅲ

ST抬高＞Ⅱ、aVL

ST压低＞Ⅰ（特异性92%）下壁心梗伴aVL

ST压低为右冠病变（敏感性94％，特异性71%）V1、V2不出现ST压低—排除LCX闭塞（预测值>90％）V7-9ST抬高和V4RST段压低，可能LCX闭塞当前28页，总共56页。

2.1右冠状动脉近段闭塞下壁心肌梗死伴V4R导联ST段抬高（敏感性100％，特异性87%)V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞（特异性100%)）可引起V1-V3导联ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐渐递减趋势当前29页，总共56页。

2.2右冠状动脉远段闭塞

下壁MIST抬高伴V1~V3导联ST段压低当前30页，总共56页。

2.2右冠状动脉远段闭塞的鉴别V3导联ST段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ比值）V3/Ⅲ比值<0.5——pRCA闭塞（敏感性91％，特异性91%）0.5≤V3/Ⅲ比值≤1.2——dRCA闭塞（敏感性84％，特异性93%）V3/Ⅲ比值>1.2——LCX闭塞（敏感性84％，特异性95%）当前31页，总共56页。

回旋支解剖变异很大，闭塞时仅不足半数患者12导联心电图表现ST段抬高，最常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联1/3表现单纯ST段压低，V1、V2、V3ST段压低较敏感1/3者12导联ECG无变化3.回旋支闭塞当前32页，总共56页。急诊心电图当前33页，总共56页。下壁心梗罪犯血管判定Fiol三步法

第1步，STⅠ↓诊断RCA闭塞，STⅠ↑诊断LCX闭塞，STⅠ为等电位线则进入第2步。

第2步，STⅠ为等电位线且STⅡ↑≥STⅢ↑诊断LCX闭塞，如STⅠ为等电位线且STⅡ↑﹤STⅢ↑，则进入第3步。

第3步，STⅠ为等电位线且STⅡ↑＜STⅢ↑的患者，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑≤1诊断RCA闭塞，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑＞1诊断LCX闭塞。

STⅠ压低STⅠ抬高当前34页，总共56页。

aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部aVR导联ST段抬高，同时Ⅰ、Ⅱ和V4~V6

导联ST段压低（阳性预测值62％，阴性预测值78％）所有ST段改变振幅之和

≥18mm（敏感性90％）4.左主干病变或三支病变当前35页，总共56页。当前36页，总共56页。病例回顾

心肌缺血心电图变化

冠脉不同病变心电图特点

特殊病变心电图特点

心电图缺血改变的鉴别诊断

当前37页，总共56页。1.前壁合并下壁心肌梗死往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致当Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞当前38页，总共56页。2.右室梗死单纯右室梗死少见右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54％下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93％）7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1~V4导联，但ST段抬高幅度由V1~V4逐渐下降V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异当前39页，总共56页。病例回顾

心肌缺血心电图变化

冠脉不同病变心电图特点

特殊病变心电图特点

心电图缺血改变的鉴别诊断

当前40页，总共56页。患者一当前41页，总共56页。患者一患者胸部持续闷痛，无咳嗽，呼吸困难等，查肌钙蛋白增高，首先考虑ACS但CAG正常--氧饱和度90%（吸氧）---肺栓塞？当前42页，总共56页。入院时房室大小正常肺动脉压力48mmHg入院第二天右心增大肺动脉压力41mmHg当前43页，总共56页。肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）当前44页，总共56页。肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）当前45页，总共56页。胸前导联V1-4T波倒置，是急性肺栓塞较早出现且发生频率最高的一种ECG改变，可持续3～6周。

（1）以右胸导联为主的缺血性改变,即V1-V3导联倒置最深，T波呈尖锐性对称性倒置，且TV1-2倒置＞TV4

（2）Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置。

（3）V1-V3

T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。

时间在肺栓塞1-2小时后出现，24小时内最常见，并有动态变化出现顺序：TV1-2.然后TV3-4,恢复顺序：V4-V3-V2-V1肺栓塞心电图特点当前46页，总共56页。患者二当前47页，总共56页。患者二当前48页，总共56页。超声提示心尖肥厚型心肌病当前49页，总共56页。患者三当前50页，总共56页。患者三65岁，男性，高血压病史，剧烈头痛5小时，伴胸部不适当前51页，总共56页。

尼加拉瓜（Niagara）T波

巨大倒置T波，常常在胸导联，T波宽大畸形，不对称，常有切迹，T波前支与ST段溶合，T波后支与倒置U溶合有关T波开口及顶部增宽，T波最低点呈钝圆形

QT间显著延长演变迅速，数天后消失不伴ST偏移及Q波常伴快速心律失常当前52页，总共56页。

不同T波深倒特点NiagaraT波，巨大倒置T波，宽大畸形，不对称，常有切迹，伴QT延长缺