神内护理病例讨论

神内护理病例讨论演示文稿当前1页，总共56页。（优选）神内护理病例讨论当前2页，总共56页。护理病例讨论安排病史介绍——王宇翔（陈可馨）讨论的问题：1脑膜炎脑脊液的特点——周小珂（滕燕）2美罗培兰、地米、多巴胺的使用注意事项——邹明英3发热病人的护理及病历的记录——赵文俊4肌肉注射的注意事项——谭丽君当前3页，总共56页。病例简介

当前4页，总共56页。临床资料-----病例简介患者王治元，男性，77岁，家住珠晖区苏州湾8栋103户，已婚。患者因头晕1天门诊疑头晕查因、高血压及高危组、糖尿病于2014年7月21日11：16步行入院。入院后体查生命体征基本正常,血压170/100mmHg。神志清楚，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，眼球运动可，四肢肌力、肌张力正常。入院后在治疗上予以护脑、活血化瘀、抗血管、抗病毒、维持水电解质平衡等对症处理。当前5页，总共56页。临床资料-----病例简介7月25日，患者血糖控制不佳，空腹血糖14.2mmol/l，请内分泌科会诊，医嘱予门冬胰岛素6~8u皮下注射，加重组甘精胰岛素6u皮下注射。7月26日开始，患者体温维持在38℃~40℃之间。脑膜刺激症阳性，医嘱行腰椎穿刺术。脑脊液检查结果示：白细胞数2121.0×10∧6/l，考虑化脓性脑膜炎可能性大，医嘱予头孢他啶抗炎治疗。当前6页，总共56页。临床资料-----病例简介

8月1日，患者家属述患者便血，血流不止，肛门外周可见一圈肿物脱出，疑痔疮可能性大，立即请肛肠外科急会诊，暂予血凝酶肌注及静注止血治疗。患者一直高烧不退，复查脑脊液生化：脑脊液蛋白192.80mg/dl.白细胞8109×10∧6/l，血糖0.04mmol/l。颜色：浅黄色，浓度：浑浊，潘氏试验阳性，细胞数较前增加。当前7页，总共56页。临床资料-----病例简介

8月7日，复查生化：血红蛋白81.0g/l,总蛋白53.4g/l，蛋白24.3g/l，白球比例0.84，提示有低蛋白血症，医嘱予输入血浆与白蛋白。患者神志模糊，精神、食欲差，颈抵制，脑膜刺激症阳性再次腰穿，继续美罗培南、地塞米松抗感染治疗。

8月8日，患者伴有认知及神经精神症状，伴有大汗淋漓，出现低体温、休克血压，血压用多巴胺维持在110～130/60～70mmHg之间。当前8页，总共56页。临床资料-----病例简介肺CT检查提示：继发性肺结核、肺部感染、心包腔积液。TCD检查提示：右侧大脑中动脉狭窄，心电图示窦性心动过缓伴不齐。血气分析：PH值7.472，二氧化碳分压30.2mmHg,氧分压140mmHg,氧饱和度99.4％生化检查:血糖0.09mmol/l，C反应蛋白11.9mg/l，白蛋白24.3g/l.钾3.25mmol/l,钠131.2mmol/l,氯95.8mmol/l8月12日，患者停升压药，患者BP维持在120~110/78~60mmol/l之间。生命体征基本正常，继续白蛋白免疫支持、抗感染、补充电解质等对症治疗。当前9页，总共56页。病例讨论问题当前10页，总共56页。脑脊液腰椎穿刺术术后护理脑脊液特点病例讨论问题一：当前11页，总共56页。腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbarpuncture）：是通过穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎间隙进入蛛网膜下腔，放出脑脊液的技术。是神经科临床常用的检查方法之一。简便易行，亦比较安全。作用：对神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和治疗有重要价值。当前12页，总共56页。目的诊断性：检查脑脊液成分，了解脑脊液常规、生化、细胞学免疫学及病原变化；测定脑脊液的压力；了解椎管有无梗阻；治疗性：于鞘内注入药物或放出炎性、血性脑脊液。

当前13页，总共56页。适应证

1．诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。

2．治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。当前14页，总共56页。

禁忌症1、穿刺部位皮肤、皮下软组织有局灶性感染或脊柱有结核时，因穿刺后有可能将细菌带入蛛网膜下腔或脑内。2、伴有明显颅高压或已有脑疝先兆的。可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。3、颅内占位性病变、腰穿能够促使或加重脑疝形成。4、脊髓压迫症，脊髓功能处于即将丧失的临界状态：如高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压.当前15页，总共56页。★腰椎穿刺注意事项严格掌握适应症，有颅内压升高的，必须先做眼底检查，穿刺时出现呼吸，脉搏面色异常等症状应停止操作；鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，严格遵循无菌操作原则，否则易导致颅内感染；高颅压时，留取标本滴数放慢，以免用力过猛时伤及马尾神经及血管。放脑脊液时速度不宜过快，一般10-15滴/min,正常颅压一次放液小于5ml,以防脑疝形成。当前16页，总共56页。术后：体位：去枕平卧4-6h,告知病人卧床期间不可抬头，可适当转动身体。防止低颅压性头痛发生。观察：观察病人有无头痛、腰背痛、有无脑疝发生及感染等术后并发症。头痛多发生在1-7天，应指导患者多进水，卧床休息。保持穿刺部位敷料的干燥、清洁，观察有无渗血渗液。24小时内不宜淋浴。当前17页，总共56页。脑脊液定义：脑脊液又名脑脊髓液，是充满在脑部内颅骨与大脑皮质之间的蛛网膜下腔的透明体液，准确的来说是位于脑膜的蛛网膜和软脑膜之间。是一种含有微神经胶细胞的纯生理盐水。主要用作：对大脑皮质的机械性缓冲。在脑部及脊髓的脑室内亦有脑脊液存在。当前18页，总共56页。影响脑脊液性状和压力的因素：若中枢神经系统发生病变，血-脑脊液屏障被破坏，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状、成分发生改变；若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增高。当前19页，总共56页。生化内容蛋白

正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-400mg/L，新生儿为1g/L，早产儿可高达2g/L。蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染。也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白—细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒。当前20页，总共56页。

糖正常含量为450-750mg/L，约为血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高（故应同时查血糖量核对）以及中枢系统病毒感染、脑外伤、后颅凹及Ⅲ脑室底部肿瘤和高热等，以上均与血脑屏障通透性增高有关。当前21页，总共56页。氯化物正常含量为72-75g/L，较血液氯化物含量5.7-6.2g/L为高。在细菌性（特别是结核性）和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）减少，血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱水等）当前22页，总共56页。正常数值1、颜色检查：无色水样液体。

2、透明度检查：清晰透明。3、细胞计数：成人：(0-8)×106/L；儿童：(0-15)×106/L；新生儿：(0-30)×106/L。4、蛋白定性试验：阴性。5、葡萄糖半定量试验：1-5管或2-5管阳性。当前23页，总共56页。6、细菌及寄生虫检查：阴性。7、细胞分类(DC)：

红细胞：无或少量；淋巴及单核细胞：少量；间皮细胞：偶见；其他细胞：无。8、蛋白定量：腰椎穿刺：；脑室穿刺：；脑池穿刺：。

当前24页，总共56页。9、葡萄糖定量：成人：；儿童：；

婴儿：；10、氯化物测定：

成人：120-132mmol/L；

儿童：111-123mmol/L；

婴儿：110-122mmol/L。11、脑脊液免疫球蛋白测定：IgG：10-40mg/L；IgA：0-6mg/L；IgM：0-13mg/L；IgE：极少量。当前25页，总共56页。颜色1、红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。2、黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。当前26页，总共56页。3、乳白色：见于化脓性脑膜炎。4、微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。5、褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。当前27页，总共56页。透明度

1、微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。2、混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。3、毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。4、凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。5、薄膜：常见于结核性脑膜炎等。当前28页，总共56页。细胞

1、细胞数明显增高(>200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。

2、中度增高(<200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。

3、正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。当前29页，总共56页。葡萄糖1、脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。

2、脑脊液葡萄糖降低：常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。当前30页，总共56页。脑膜炎脑脊液特点1、结核性脑膜炎2、化脓性脑膜炎3、病毒性脑膜炎4、隐球菌性脑膜炎当前31页，总共56页。结核性脑膜炎脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊细胞分类以单核细胞为主，可占70～80%，少数病例早期中性粒细胞可超过50%球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。当前32页，总共56页。糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol/L以下（30mm/dl）。脑脊液糖含量是血糖的60～70%，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol/L（600mg/dl）甚至<85.5mmol/L（500mg/dl）。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。

当前33页，总共56页。化脓性脑膜炎脑脊液压力增高外观混浊细胞（主要是中性粒细胞）数量增加、蛋白含量增加、糖下降、涂片镜检可发现致病菌等。蛋白定性试验多为强阳性，定量每在1g/L以上。将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常能查见病原菌。

当前34页，总共56页。病毒性脑膜炎脊液特点病毒性脑膜炎：多种病毒可引起脑膜炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查，外观正常，白细胞数多在1000×106/L以内，一般在50-100×106/L或200×106/L之间，淋巴细胞达90-100%，糖及氯化物正常。蛋白稍增加。涂片及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。早期以中性粒为主，后期以淋巴细胞为主。

当前35页，总共56页。隐球菌性脑膜炎脑脊液：压力增高，外观：微混或淡黄色，蛋白含量轻～中度升高。细胞数：增多，以淋巴细胞为主。氯化物及葡萄糖多降低。99%可从首次腰穿脑脊液中查出隐球菌。脑脊液检查是隐脑确诊的重要依据。当前36页，总共56页。用药注意事项美罗培兰多巴胺病例讨论问题二：地塞米松当前37页，总共56页。(一)、注射用美罗培南适用症：敏感菌引起的下列感染：

1.呼吸系统感染2.腹内感染

3.泌尿、生殖系统感染

4.骨、关节及皮肤、软组织感染

5.眼及耳鼻喉感染

6.其它严重感染，如脑膜炎、败血症等。用药注意事项当前38页，总共56页。(一)、注射用美罗培南---不良反应：1.过敏反应：主要有皮疹、瘙痒、药热等过敏反应；偶见过敏性休克。2.消化系统：主要有腹泻、恶心、呕吐、便秘等胃肠道症状3.肝脏：偶见肝功异常、胆汁郁积型黄疸等。4.肾脏：偶见排尿困难和急性肾衰。5.中枢神经系统：偶见失眠、焦虑、意识模糊、眩晕、神经过敏、感觉异常、幻觉、抑郁、痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状。国外有报道，用药后偶可诱发癫痫发作。6.血液系统：偶见胃肠道出血、鼻出血和腹腔积血等出血。7.注射给药时可致局部疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎。用药注意事项当前39页，总共56页。(一)、注射用美罗培南---

注意事项：1.长期用药时应注意监测肝、肾功能和血象。2.由于本品有广谱抗菌活性，因此在尚未确定致病菌前，本品可单独使用。3.配伍禁忌:与齐多夫定、昂丹司琼、多种维生素、多西环素、地西泮、葡萄糖酸钙和阿昔洛韦等药有。4.溶液的配制：以适宜溶液稀释后在15～30分钟内静脉滴注或用无菌注射用水稀释后在3～5分钟内静脉注射。

用药注意事项当前40页，总共56页。（二）、地塞米松磷酸钠注射液【适应症】主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼瘡、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。【药理作用】1．抗炎作用

2．免疫抑制作用用药注意事项当前41页，总共56页。（二）、地塞米松磷酸钠注射液【注意事项】1.结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗。2.长期服药后，停药前应逐渐减量。3.糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。【禁忌】对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用,特殊情况下权衡利弊使用，注意病情恶化的可能：高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用。

用药注意事项当前42页，总共56页。（三）、盐酸多巴胺注射液适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。用药注意事项当前43页，总共56页。（三）、盐酸多巴胺注射液用法用量：20mg/2ml/支成人常用量静脉注射，开始时每分钟按体重1－5μg/㎏，10分钟内以每分钟1－4μg/㎏速度递增，以达到最大疗效。或本品20㎎加入5%葡萄糖注射液200－300ml中静滴，开始时按75－100μg/分滴入,以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟500μg。不良反应：常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，出现的反应有手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽；过量时可出现血压升高，此时应停药，必要时给予α受体阻滞剂。用药注意事项当前44页，总共56页。用药注意事项（三）、盐酸多巴胺注射液注意事项：1在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。2给药说明：①应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。②在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不需要扩容，可用0.8㎎/ml溶液，如有液体潴留，可用1.6－3.2㎎/ml溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。③选用粗大的静脉防外渗；如已发生液体外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀释做局封。④静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量而定。⑤休克纠正时即减慢滴速。⑥遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。⑦如在滴注时血压下降应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。⑧突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。当前45页，总共56页。发热病人的护理及病历的记录？病例讨论问题三：当前46页，总共56页。发热病人的护理及病历的记录

赵文俊当前47页，总共56页。发热：是指由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围，一般而言，当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上称为体温过高。根据致热原的性质和来源不同，可分为感染性发热和非感染型发热两大类，以感染性多见。当前48页，总共56页。根据发热程度可分为：低热：37.5ºC-

38℃；

中等热：38～38.9℃；

高热：39～41℃；

超高热：＞41℃。当前49页，总共56页。护理措施一、降低体温。常规的降温方法分为物理降温和药物降温，首选物理降温，如酒精擦浴，冰枕等，行物理降温后30分钟应复测体温并记录于体温单上。药物降温可与物理降温同时应用，临床最常用的降温药物有阿司匹林、鲁米那、氨基比林等，使用时要注意药物的剂量，同时要密切观察治疗效果及不良反应。当前50页，总共56页。护理措施二、加强病情观察。