传染病学第二章病毒 乙脑

流行性乙型脑炎

EpidemicencephalitisB

12What’swrongwiththem?3流行性乙型脑炎病原学流行病学发病机制与病理解剖临床表现实验室检查并发症诊断鉴别诊断治疗预防4

概述

流行性乙型脑炎(EpidemicencephalitisB)，简称乙脑，又称日本脑炎(Japaneseencephalitis)，是由乙型脑炎病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，多流行于夏秋季，儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、病理反射及脑膜刺激征为主要特征。5

乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状,约40~50nm,核心为单股正链RNA，包膜中嵌有E蛋白和M蛋白，E蛋白为主要抗原成分，形成表面抗原决定簇。病毒抵抗力弱，但耐低温和干燥。在蚊体内繁殖的适宜温度为25-30℃。为嗜神经病毒，人或动物感染病毒后可产生补体结合抗体（IgG）、中和抗体（保护性抗体）及血凝抑制抗体（IgM）。病原学67流行病学传染源传播途径-How？人群易感性-Who？流行特征-WhereandWhen？8传染源人和动物都可是传染源—人畜共患人作为传染源的意义不大（病毒血症期<5天）动物中猪（特别是幼猪）是主要传染源—感染率高、病毒血症期长、饲养面广、更新率快；其它家禽家畜也可是传染源9传播途径:被感染有乙脑病毒的蚊子叮咬

--没有蚊子就没有乙脑!!三带喙库蚊为主要传播媒介蚊子更喜欢在静水中繁殖，例如水稻田，所以在农村区域感染乙脑的危险增大

102人群易感性普遍易感，但隐性感染率高（显隐性比为1：300-2000），感染后免疫力持久发病率最高：10岁以下儿童（其中2-6岁发病率最高）Why?疫苗接种后发病年龄发生变化，近年成人发病率上升Why?11

人畜共患病--zoonosis12流行特征131415流行特征东南亚与西太平洋地区为主要流行区我国新疆、西藏、青海及东北某些地区无此病亚热带与温带绝大多数发生在7、8、9月，热带全年均可发生高度散发性16发病机制乙脑病毒

单核吞噬细胞

血循环

病毒血症（viremia）

隐性感染或轻型病例通过血脑屏障致脑炎病毒量小免疫力强病毒量大、毒力强、免疫力弱17病理解剖病变范围广，从大脑到脊髓均可受累大脑皮质、间脑和中脑最重广泛急性炎症，脑、脑膜充血、水肿和出血18病理解剖神经细胞病变：变性、肿胀、坏死19病理解剖软化灶形成20病理解剖血管变化和炎症反应：血管周围炎性浸润，形成“血管套”21病理解剖胶质细胞增生：胶质小结、噬神经细胞现象（neuronophagia）22乙脑患者MRI检查所示脑实质病变:丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀23

临床表现潜伏期10~14天（4~21天）临床分四期（典型乙脑）初期、极期、恢复期、后遗症期临床分型轻型、普通型、重型、极重型（暴发型）24临床分期初期（1～3天）——病毒血症期起病急，高热，1-2天内体温升至39~40℃伴头痛、恶心、呕吐，多有嗜睡或精神倦怠可有颈部强直及抽搐易误认为上呼吸道感染25临床分期极期（4～10天）——脑实质受损表现1.高热:必有症状，体温常≥40℃，持续７～10天或达3周；热度越高、热程越长则病情越重2.意识障碍：常见症状，多发生于第3~8天，持续1周左右，由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷。昏迷越深，持续时间越长，病情越重。3.惊厥或抽搐：严重症状，多发生于第2~5天，可由于脑实质炎症、脑性低钠血症、高热、缺氧、脑水肿引起。呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍。26临床分期极期（4～10天）4.呼吸衰竭：本病最严重的并发症和主要死亡原因中枢性呼吸衰竭：脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病→延髓呼吸中枢病变。呼吸节律不均和幅度不均，如双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸等。周围性呼吸衰竭：脊髓病变→呼吸肌瘫痪。先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐。27临床分期极期（4～10天）28临床分期极期（4～10天）脑疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）：昏迷，患侧瞳孔先小后大，患侧上眼睑下垂，眼球外斜，对侧肢体瘫痪，病理征阳性枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：生命体征变化出现较早，意识障碍出现较晚。瞳孔可忽大忽小，可突发呼吸骤停而死亡29临床分期极期（4～10天）神经系统症状和体征：多在病程10d内出现浅反射消失或减弱，深反射亢进肢体强直性瘫痪，偏瘫或全瘫，伴有肌张力增高病理反射（＋），脑膜刺激征（＋）膀胱和直肠麻痹——大小便失禁或尿潴留30临床分期极期（4～10天）循环衰竭：少见—与中毒性痢疾鉴别心功能不全、有效循环血量减少、消化道出血、脑水肿、脑疝血压下降、脉搏细速、休克、胃肠道出血31高热

抽搐呼吸衰竭32临床分期恢复期体温２~5天内降至正常，神智转清、以后语言、表情、运动及神经反射恢复正常，多于2周内完全恢复重症患者：需1~6月才可完全恢复。持续低热、多汗、失语、流涎、吞咽困难、神志迟钝、痴呆、瘫痪、癫痫样发作等恢复期症状3334临床分期后遗症期：

6个月后仍存在的症状称后遗症5%～20%的重型患者精神神经症状：失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常、痴呆等癫痫后遗症可持续终生乙脑的临床类型体温神志脑膜刺激征抽搐呼衰病程后遗症轻型<39℃清不明显——1周—普通39-40℃浅昏有偶有—1-2周多无重型>40℃昏迷明显反复±>2周常有极重>41℃深昏明显持续＋＋<1周或>3周存活者严重35实验室检查血常规WBC10~20×109/L，中性粒>80%脑脊液（CSF）：无菌性脑膜炎改变外观无色透明，偶微混浊压力升高WBC50~500×106/L，早期以中性粒为主，后期淋巴细胞增多蛋白轻度增高糖正常或偏高氯化物正常36实验室检查血清学检查乙脑特异性IgM抗体测定：3～4天出现，脑脊液中最早第2天可测到，2周达高峰，可作早期诊断，重型和极重型病人中检出率较低。

临床常用，ELISA法37实验室检查血清学检查补体结合试验：IgG抗体，出现迟（2周出现，5～6周高峰），维持1年左右。有助于回顾性诊断或流行病学调查血凝抑制试验：出现较早，4～5天出现，2周达高峰，用于诊断和流行病学调查，可出现假阳性（登革热和黄热病病毒）38实验室检查病原学检查——临床应用少病毒分离：病程1周内死亡患者的脑组织，用于回顾性诊断病毒抗原检测：免疫荧光试验病毒核酸检测：RT-PCR39并发症消化道出血：应激性溃疡继发感染：

支气管肺炎最常见：昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器败血症

泌尿系感染

胃肠道感染

褥疮

40诊断依据流行病学史季节性（夏秋季，7-9月），10岁以下儿童多见，近年成人的发病率有所上升居住在乙脑流行地区且在蚊虫孳生季节发病，或发病前25d内在蚊虫孳生季节曾去过乙脑流行地区41诊断依据临床特点症状：急性起病，高热、头痛、喷射性呕吐，意识障碍、抽搐、强直性痉挛或瘫痪等中枢神经症状．严重病例出现中枢性呼吸衰竭体征：浅反射消失、深反射亢进；脑膜刺激征和/或病理反射阳性；痉挛性瘫痪或去大脑强直，颅内压升高体征42诊断依据实验室检查血象：白细胞总数及中性粒细胞增多CSF：无菌性脑膜炎改变血清学检查：特异性IgM阳性—可确诊43鉴别诊断中毒性菌痢脑型疟其他中枢神经系统感染

结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，流行性脑脊髓膜炎，其他病毒性脑膜炎或脑炎44不同点中毒型菌痢与乙型脑炎的鉴别共同点：儿童多见，夏秋季节多见，发热、昏迷、惊厥起病休克脑膜刺激征脑脊液化验乙脑急1-2d极少见有异常乙脑特异性IgM（+）中毒性菌痢更急<24h早期出现一般无正常直肠拭子或灌肠取便，镜检可见WBC、RBC45脑型疟与乙脑的鉴别相同点:发热、意识障碍，发病季节鉴别：取血液或骨髓涂片作疟原虫检查46常见中枢神经系统感染的鉴别诊断47流行病史临床表现CSF检查压力外观WBC蛋白质糖氯化物病原体流脑冬春季皮肤瘀点瘀斑脓样>数千上万脑膜炎双球菌其他化脑无季节，原发病原发病灶脓样似流脑其他化脓细菌结脑无季节，结核史缓起，结核中毒症状微混，有薄膜数十或数百结核杆菌乙脑夏秋季脑实质损害清亮或微混似结脑正常正常特异性IgM（+）48预后病死率在2~10%轻型、普通型——大多顺利恢复重型、暴发型——病死率可达20%以上，存活者可有不同程度的后遗症49治疗原则：早期治疗，综合治疗，积极防治三大主症，降低病死率，减少后遗症。病原治疗一般治疗对症治疗恢复期及后遗症治疗50病原治疗无特效抗病毒治疗早期可试用利巴韦林、干扰素51一般治疗住院隔离：防蚊、降温（室温控制在30℃以下）昏迷病人的护理：口腔护理，翻身拍背吸痰，保护角膜，昏迷抽搐者防止舌咬伤。补充水、电解质及能量52高热抽搐呼吸衰竭对症治疗：把三关互为因果，恶性循环，及时处理53对症治疗高热、抽搐、呼衰是危及病人生命的三大主要症状互为因果，形成恶性循环高热加重脑水肿，使抽搐加重；抽搐加重缺氧，致呼衰和加重脑水肿，致体温升高及时处理和控制高热、抽搐、呼吸衰竭是抢救乙脑患者的关键54对症治疗1.高热物理降温为主，药物降温为辅控制室温在30℃以下使肛温控制在38℃左右55对症治疗1.高热降温措施物理降温：冰敷；酒精或温水擦浴；冰盐水灌

肠；降温床或冷褥药物降温：口服阿司匹林或消炎痛栓塞肛；牛

黄清心丸、柴胡注射液等亚冬眠疗法：持续高热及反复抽搐者56对症治疗2.惊厥与抽搐的治疗

--去除病因高热:降温脑水肿:脱水----20%甘露醇、50%葡萄糖、呋塞米、肾上腺皮质激素脑实质损害:镇静剂

安定，水合氯醛，亚冬眠疗法；苯巴比妥预防呼吸道阻塞:吸痰、给氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管57对症治疗3.呼吸衰竭氧疗——鼻导管或

面罩，低流量给氧脑水肿——脱水治疗保持呼吸道畅通——定时吸痰、翻身拍背、化痰药、雾化吸入，抗生素防治细菌感染58对症治疗3.呼吸衰竭气管切开或插管：昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开或插管，用呼吸机59对症治疗3.呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭——呼吸兴奋剂洛贝林尼克刹米盐酸哌甲酯（利他林）改善微循环，减轻脑水肿：血管扩张剂东莨菪碱、654-2、酚妥拉明60对症治疗循环衰竭补充血容量；强心、利尿、升压肾上腺皮质激素多用于重型病人有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用氢化考的松5～10mg/kg/d或地塞米松10～20mg/d，儿童酌减61恢复期及后遗症的治疗高压氧功能锻炼理疗、按摩、针灸62病例张**，女，17岁，西安市某中学学生，2008年7月来北京，住在郊区某单位宿舍。于2008年8月20日5PM来诊，主诉2日来发热，头痛，半日来神志不清；来院前一日上午感发热及头痛，单位医务室诊治，T39.6℃，一般情况尚好，诊为“上感”并按之治疗，症状持续存在，次日发现神志恍惚且渐加重，于傍晚来诊。居住地蚊子多，周围是否有类似病人不清楚。63入院查体：T40.5℃，P88次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，发育营养良好，神志不清，烦躁不安，面红，皮肤未见皮疹、出血点及黄疸，心肺检查正常，腹软，肝脾未触及，腹水征阴性，颈部轻度抵抗，克氏征及布氏征均阳性，双侧膝腱反射亢进。化验：血WBC15.2*109/L，中性粒细胞86%，腰穿脑脊液检查：颅压250mmH2O，脑脊液外观无色透明，WBC200*106/L，多核细胞10%，单核细胞90%，蛋白60mg/dl，糖60mg/dl，氯化物710mg/dl。64问题此患者可能的诊断是什么？诊断依据是什么？应和哪些疾病相鉴别诊断？鉴别要点是什么？为了确诊还需要做什么化验检查？治疗原则及主要治疗措施有哪些？65入院后给予脱水等治疗，病情持续加重。持续高热，昏迷加深，反复频繁抽搐，呼吸加快伴明显