临床医学-肾小管酸中毒诊治

肾小管酸中毒诊治现状2023/3/92肾脏保持酸碱平衡的三大功能泌氢(H+)、排铵(NH4+)可滴定酸(TA+)排泌碳酸氢根(HCO3¯)重吸收2023/3/93肾小管性酸中毒概述肾小管酸中毒(RTA)是肾小管酸化功能(泌H+排NH4+和重吸收HCO3¯)障碍所致的临床综合征。特点为高血氯性、阴离子间隙(AG)正常的慢性代谢性酸中毒，尿为碱性或弱酸性，大多伴有钾、钙、磷等代谢紊乱。早期肾小球功能多正常。2023/3/94肾小管酸中毒(RTA)分型I型(又称远端型、经典型)II型(又称近端型)III型(又称混合型)IV型(又称高血钾型)按有无酸中毒分完全型与不完全型按发病年龄分幼年型与成年型2023/3/95I型RTA病因原发性者与遗传有关常染色体显性遗传有家族史多呈散发性2023/3/96I型RTA病因继发性可由多种疾病引起，其中以慢性肾孟肾炎多见。在我国，继发性干燥合综征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，亦有较高发病率。另外在棉产区食用生棉籽油引起棉酚中毒也可致本病。2023/3/97K+Na+HCO3-HCO3-HO-+CO2CACl-K+Na+管腔膜基侧膜主细胞α细胞(间接细胞)H+H+NH3+H+NH4+HPO4-H2PO4-远端肾小管泌H+、泌NH4+及可滴定酸机制2023/3/98远端肾小管性酸中毒泌H+↓Na+-H+交换↓排K+或Na+-K+交换↑尿NaHCO3↑尿H+↓ECF↓血HCO3↓碱性尿酸中毒血醛固酮↑回吸收Cl-↑高氯血症尿Na+↑低钠血症尿钾↑低血钾失钾性肾病尿浓缩障碍肾钙化骨盐溶解回吸收枸橼酸盐↑高尿钙低血钙PTH↑骨病多尿肾性尿崩症尿枸橼酸盐↓+RTAI型症状机制2023/3/99I型RTA诊断要点早期多无明显症状，起病时常以某一症状较突出慢性酸中毒：乏力、厌食、恶心和呕吐低血钾肌麻痹：肌无力，发作时肢体麻痹多尿、尿崩：多尿、烦渴、多饮骨痛、骨病：腰痛、关节痛，以负重骨为甚尿石、绞痛：排石、血尿等手足抽槒：在劳累、紧张时诱发，注射钙剂有效2023/3/910I型RTA诊断要点实验室检查尿PH>6.5，尿常规：少量小分子蛋白，比重降低，细胞不增多，尿NH4<500mmol/d尿钾、尿钙、尿磷和尿钠可增多尿可滴定酸减少、尿枸橼酸排量减少2023/3/911I型RTA诊断要点实验室检查血PH降低、SB降低血氯升高，血钾、血钙降低，血钠、血磷偏低阴离子间隙(AG)=(Na++K+)–(Cl-+HCO3-)=12~16mmol/L2023/3/912I型RTA诊断要点X线骨骼摄片可见骨质疏松，自发或病理性骨折，典型者为多发性，多见于盆骨、坐骨及肋骨等处尿路平片可见肾结石、肾钙化2023/3/913I型RTA诊断要点肾小管功能检查酸负荷试验——氯化铵试验：8小时单剂量法：服药0.1/公斤，3小时后每小时留尿一次，共5次，尿PH不能降至5.5以下为阳性3天法：剂量同上，连续3天，第3天尿PH不降至5.5以下为阳性。以上检查主要用于诊断不全型，完全型不宜作此检查。肝病者用氯化钙代替2023/3/914I型RTA诊断要点计算[H+]清除指数： 如上值<1.4，则RTA诊断成立可滴定酸+NH4–HCO3¯×血HCO3－×体表面积14401.732023/3/915I型RTA治疗要点治疗原发病纠正酸中毒以枸缘酸合剂为主，一方面补充碱，另一方面减少尿石形成。仅在重度酸中毒时仅给予少量碳酸氢钠在应用枸缘酸合剂同时补充枸缘酸钾2023/3/916I型RTA治疗要点复方枸缘酸合剂枸缘酸140.0，枸缘酸钠98.0，加水至1000ml，每日60~100ml，分次服，维持血HCO3于18~22毫当量/L部分不能耐受上述合剂者，可服用改良的复方枸缘酸合剂枸缘酸60.0，枸缘酸钠100.0，加水至1000ml2023/3/917I型RTA治疗要点如伴低血钾者，在上述合剂中再加入枸缘酸钾96g，或应用枸缘酸钾合剂(枸缘酸钾200g、枸缘酸钠或钙300g加水至1800ml)，每日服60~100ml2023/3/918I型RTA治疗要点Albright合剂枸缘酸140g，枸缘酸钾98g，加入蒸馏水1000ml中枸缘酸合剂每1000ml蒸馏水中加枸缘酸钾及枸缘酸钠各100g2023/3/919I型RTA治疗要点对伴发骨病而无肾钙化者，必要时可加用钙剂和维生素D禁用磺胺类、乙酰坐胺等2023/3/920II型RTA病因孤立性，不伴有近曲小管多发功能障碍。碳酸酐酶缺陷(遗传性、特发性、药物性)，较少见。2023/3/921II型RTA病因非孤立性，常伴有葡萄糖、氨基酸、磷酸盐等吸收障碍，称为Fanconi综合症，较多见。包括：肾病综合征、肾髓质囊肿病、肾淀粉样变、干燥综合征、肾移植后以及药物中毒性肾病、重金属铅等所致肾脏病、低血钙和继发性甲旁亢、骨髓瘤肾病等2023/3/922CO2+OHHCO3CA△Na+Na+K+H2O+CO2H2CO3Na+HCO3+Na+NaHCO3管腔膜基侧膜肾小球近端肾小管泌H+及再吸收HCO3-机制H+

Ⅳ型碳酸酐酶(CA)△Ⅱ型碳酸酐酶(CA)2023/3/923II型RTA诊断要点常见于儿童，可伴生长发育不良，表现为佝偻病。少数病人随年龄增长可自行缓解。成人表现骨质疏松等慢性高氯性代谢性酸中毒，但程度较I型RTA轻低血钾性肌病较明显，低钙与骨病较轻，极少出现肾结石及肾钙化常伴糖尿、氨基酸尿等2023/3/924II型RTA诊断要点少数病人可呈不完全型，特征是无全身酸中毒表现，肾小管酸化功能正常，氯化铵负荷试验时尿PH可降低，但补充碱剂时，尿HCO3¯排量明显增高，有时可有低钾血症表现2023/3/925II型RTA诊断要点实验室检查血pH<7.35，血氯增高血钾降低较明显，但低血钙和低血磷较轻血HCO3¯降低尿TA+及尿NH4+正常时，尿pH可在5.5以下(通常在血HCO3¯<18mmol/L时)2023/3/926II型RTA诊断要点实验室检查尿HCO3¯、葡萄糖和氨基酸排泄增多，呈范科尼综合征尿钾排出增多HCO3¯排泄分数>15%。正常人此值为0，<5%为I型RTAAG正常2023/3/927II型RTA诊断要点凡原因不明的高氯性代酸，而氯化铵试验阴性者应怀疑II型RTA。确诊需作碳酸氢盐试验，给病人口服或静脉滴注碳酸氢钠，纠正血浆HCO3¯浓度至正常，然后测定尿HCO3¯排量，计算滤过的HCO3¯排泄率。如果尿HCO3¯排泄率大于滤过量的15%就可诊断为II型RTA2023/3/928II型RTA治疗要点去除病因纠正酸中毒应用碳酸氢钠，剂量要大，8~12g/d，分次服。较难耐受时，可予少量塞嗪类利尿剂以增强HCO3¯在近端小管吸收，從而减少口服碳酸氢钠量低钾者口服枸橼酸钾尿磷酸、尿钙增多发生软骨病者，补充磷酸盐和维生素D2023/3/929III型RTA诊治要点本型RTA患者I型及II型RTA表现均存在，尿中TA+及NH4+减少，伴HCO3¯增多，临床治疗与I型及II型RTA治疗相同,症状常较重，酸中毒明显。临床上罕见。2023/3/930IV型RTA病因IV型RTA为远端型RTA的一种特殊类型，以高氯性代谢性酸中毒伴持久性高血钾为特征，常见病因如下：醛固酮缺乏或合并糖皮质激素缺乏，如慢性肾上腺皮质功能减退症(Addisons病)、双例肾上腺切除，先天性醛固酮低下，成人特发性低醛固酮血症2023/3/931IV型RTA病因肾脏疾病：糖尿病肾病、肾病综合征、慢性小管间质性肾病、失盐性肾病、狼疮性肾炎伴肾素缺乏，尤其当上述肾脏病发展至慢性肾功能不全时，远端肾小管对醛固酮反应减弱，损害肾小管Na+重吸收及H+、K+排泄，导致酸中毒及高钾血症2023/3/932肾小球旁器肾素血管紧张素原AⅠAⅡ转化酶(激肽酶)激肽多肽+精氨酸

激肽源磷脂酶(无活性)磷脂酶(活性)磷脂花生四烯酸环氧化物PGE、PGI2环氧化酶肾上腺皮质球状带醛固酮Na+Na+Na+K+H+K+Cl-IV型RTA发病机制管腔膜基侧膜AIP2023/3/933IV型RTA诊断要点本型多见于老年人常伴轻度肾功能不全，氮质血症慢性高氯性代谢性酸中毒，AG正常，乏力、胃纳降低和恶心等2023/3/934IV型RTA诊断要点高血钾症，高血钾程度与肾功能减退程度不相称。高钾血症可能无症状，也可表现为肌无力、心律紊乱、少数发生心脏传导阻滞2023/3/935IV型RTA诊断要点实验室检查血pH<7.35、血Cl¯升高、AG正常血钾高于正常，血HCO3¯减少尿NH4+降低、尿HCO3¯排出不增多,酸中毒时尿可呈酸性碳酸氢钠排泄分数为2%~3%血BUN、Scr轻度升高2023/3/936实验室检查血浆肾素和醛固酮活性依原发病而异由肾脏病所致者血浆肾素和醛固酮水平多数降低由肾上腺皮质疾病所致者，血浆醛固酮正常而血浆肾素活性往往增高IV型RTA诊断要点2023/3/937IV型RTA治疗要点治疗肾脏病或肾上腺疾病，例如用肾上腺糖皮质激素替代治疗慢性肾上腺皮质功能减退症2023/3/938IV型RTA治疗要点纠正酸中毒和高血钾用9α氟氢可的松0.1mg，每日2~3次，可使肾小管产铵、排铵增加，泌氢增多，净酸排量增加，尿钾增多，故可纠正酸中毒及高钾血症伴有高血压，心功能不全病人慎用2023/3/939IV型RTA治疗要点低肾素性醛固酮缺乏症可取低钾饮食，合用碳酸氢钠不仅纠正酸中毒，而且对抗高钾血症2023/3/940IV型RTA治疗要点应用速尿或双氢克尿塞利尿剂：这类利尿剂有刺激肾小管泌氢、排钾、排钠、排氯及排水作用，增加氨生成，改善尿液酸化利尿后血容量降低，促进继发性醛固酮增多。与激素合用，可增强疗效2023/3/941IV型RTA治疗要点尿少，并且血钾持续增高，应用速尿疗效不佳者，可口服离子型交换树脂，剂量20~60g/d，口服或灌肠出现严重高血钾(>6.1/L)时应及时进行透析治疗2023/3/942RTA诊治体会要增强RTA临床诊断意识，认识RTA重要特点:▪

病变的功能性

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症状的非特异性

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临床表现的复杂性

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病程的缓进性2023/3/943RTA诊治体会病变的功能性肾小球病变易有组织结构改变，病理组织学检查易识别肾小管病变则多为功能紊乱，早期病理组织学改变不明显2023/3/944RTA诊治体会症状的非特异性慢性酸中毒的临床表现如头晕、乏力、纳差和恶心等均为非特异性症状肾小管性蛋白尿、糖尿和氨基酸尿等更不引起明显的临床症状，很难引起临床医师注意2023/3/945RTA诊治体会临床表现的复杂性肾小球的功能比较单一，仅为滤过肾小管的功能甚为复杂，不仅有重吸收与分泌功能，而且不同部位重吸收与分泌的物质又各不相同本病临床表现且有“声东击西”现象：如肌肉病症表现的麻痹、瘫痪，使病人首诊并不在肾科2023/3/946RTA诊治体会病程的缓进性RTA症状不典型，表现不突出，进展又缓慢，不如肾小球疾病易进展至肾功能衰竭而被医患双方所重视，又不象肾小球那样出现特异的或突出的症状而引人注目。本病病程的缓进性影响RTA早期诊断2023/3/947RTA诊断线索慢性高氯性代酸，而尿液呈碱性或弱酸性代酸与肾小球滤过功能减退不相称，血钾升高，血氯不降低或升高发作性低血钾性肌无力、麻痹，伴代酸、低血钙2023/3/948RTA诊断线索不明原因骨痛、佝偻病、伴低血钾、酸中毒双肾复发性结石、肾钙化X线摄片示对称性、多发性骨折2023/3/949RTA诊断线索不能以内分泌因素解释的多尿、尿崩可伴发或继发本病的疾病，如肾脏病、免疫病、内分泌病及肿瘤等，出现高血氯性代谢性酸中毒2023/3/950RTA诊断线索

一旦发现上述任一线索，均要考虑本病的可能性，应及时作有关RTA的诊断与鉴别诊断。2023/3/951RTA诊治体会I型RTA最常见，主要特点有：血酸、尿碱、低血钾、低血钙和高血氯，并常存在原发病。2023/