ST段抬高心肌梗死治疗指南

ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南

ACC/AHAＣｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４，１１０∶５８８）

ST段抬高心肌梗死治疗指南第1页该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴＥＭＩ诊疗和治疗进展，依据临床证据和教授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该指南内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编排。ST段抬高心肌梗死治疗指南第2页一．ＳＴＥＭＩ前治疗Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人Ⅰ类：１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据级别：Ｃ）２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是否需要一级预防治疗。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第3页３．必须检出已经有ＣＨＤ病人，以进行二级预防。含有相当于一个ＣＨＤ危险原因病人（如糖尿病、慢性肾脏疾病或依据弗雷明汉公式计算，其１０年危险大于２０％病人），必须接收与临床症状显著ＣＨＤ病人一样强有力危险原因干预治疗。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第4页二.发生ＳＴＥＭＩ时Ａ．院前胸痛评定和治疗Ⅰ类：１．院前抢救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第5页Ⅱａ类１．话务员都要告诉有ＳＴＥＭＩ症状病人，在等候院前抢救人员抵达时，咀嚼服用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林。（证据级别：Ｃ）２．对怀疑ＳＴＥＭＩ胸痛病人常规进行１２导ＥＣＧ检验和评定。（证据级别：Ｂ）３．假如ＥＣＧ显示ＳＴＥＭＩ证据，则ＡＣＬＳ人员都要进行再灌注“检验目录”评价，并将ＥＣＧ和“检验目录”结果传送到医疗机构和／或接收医院。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第6页Ｂ．院前纤溶治疗Ⅱａ类建立一套院前纤溶治疗方案。（证据级别：Ｂ）.纤溶治疗随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。假如在院前评定时就开始纤溶治疗，则能够使更多病人生存。ST段抬高心肌梗死治疗指南第7页Ｃ．院前目标地计划Ⅰ类：１．有心源性休克而且年纪低于７５岁ＳＴＥＭＩ病人，必须马上转运到能进行心脏插管和快速血运重建ＰＣＩ或ＣＡＢＧ医院（假如能在休克发生后１８小时内进行该手术话）。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第8页２．有纤溶治疗禁忌证ＳＴＥＭＩ病人必须马上或快速（即在首诊医院，从接诊到转出时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和快速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）医院。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第9页Ⅱａ类１．有心源性休克而且年纪≥７５岁ＳＴＥＭＩ病人，能够考虑马上或快速转运到能进行心脏插管和快速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）医院（假如能在休克发生后１８小时内进行该手术话）。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第10页２．死亡危险尤其高ＳＴＥＭＩ病人（包含有严重充血性心力衰竭病人），能够考虑马上或快速（即在首诊医院，从接诊到转出时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和快速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）医院。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第11页三．急诊室最初诊疗和治疗Ａ．急诊室最正确分拣方法Ⅰ类医院必须成立由多学科人员组成治疗小组（包含初级保健医师、急诊科医师、心内科医师、护士和试验室技术人员），依据指南要求和医院本身特点，建立一套怎样分拣和治疗那些症状提醒为ＳＴＥＭＩ病人书面方案。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第12页Ｂ．对病人最初评定Ⅰ类１．从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗拖延时间必须少于３０分钟。另外，假如选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人到开始气囊扩张治疗拖延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第13页２．由值班急诊科医师依据事先确定适合医院特点书面方案来选择最初ＳＴＥＭＩ治疗，由心脏科医师、急诊科医师、初级保健医师、护士和其它对应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊疗和治疗计划病例或事先制订治疗方案没有直接包含病例，提议马上请心脏科医师会诊。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第14页ⅰ.病史ⅱ.体征ⅲ．心电图Ⅰ类１．对于全部出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提醒ＳＴＥＭＩ其它症状病人，必须在抵达急诊室后１０分钟内行１２导ＥＣＧ检验，并给有经验急诊科医师判读。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第15页２．假如最初ＥＣＧ不诊疗ＳＴＥＭＩ，但病人依然有症状，而且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣＧ检验或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｃ）３．在下壁ＳＴＥＭＩ病人中，应该采取右侧ＥＣＧ导联来筛查提醒右室心肌梗死ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第16页ⅳ．试验室检验Ⅰ类１．试验室检验应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理一部分而进行，但不能延误再灌注治疗实施。（证据级别：Ｃ）ⅴ．心肌损伤生物学标志物Ⅰ类１．肌钙蛋白应该用作评定并存骨骼肌损伤ＳＴＥＭＩ病人最正确生物学标志物。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第17页２．对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高而且有ＳＴＥＭＩ症状病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等候生物学标志物检测结果。（证据级别：Ｃ）Ⅱａ类在纤溶治疗后最初２４小时内未进行血管造影检验病人中，生物学标志物连续测定有利于提供纤溶治疗后梗死动脉再通无创性支持证据。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第18页ⅵ．成像检验Ⅰ类１．应该对ＳＴＥＭＩ病人进行胸部Ｘ线检验，但该检验不能延误再灌注治疗实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（证据级别：Ｃ）２．在最初不能明确排除主动脉夹层破裂病人中，应该采取成像检验来判别ＳＴＥＭＩ与主动脉夹层破裂（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第19页Ⅱａ类１．在胸痛病人抵达急诊室时，能够采取超声心动图检验来证实ＳＴＥＭＩ诊疗并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前导联ＳＴ段压低而影响ＳＴＥＭＩ诊疗时。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第20页Ｃ．治疗ａ．氧疗Ⅰ类对于动脉血氧饱和度低下（ＳａＯ２＜９０％）病人，必须给予吸氧治疗。（证据级别：Ｂ）Ⅱａ类对于全部没有并发症ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小时内都能够给予吸氧治疗。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第21页ｂ．硝酸甘油Ⅰ类１．当前有缺血性不适症状病人应该每５分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治疗，总量可达３次，今后应该评定病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（证据级别：Ｃ）２．可采取静脉滴注硝酸甘油来缓解当前缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第22页Ⅲ类１．收缩压低于９０ｍｍＨｇ或较基线下降≥３０ｍｍＨｇ、严重心动过缓（＜５０次／分）、心动过速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死病人，不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｃ）２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第23页ｃ．镇痛剂Ⅰ类硫酸吗啡（静脉注射２～４ｍｇ，每５～１５分钟递增２～８ｍｇ）是治疗ＳＴＥＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别：Ｃ）。ST段抬高心肌梗死治疗指南第24页ｄ．阿司匹林Ⅰ类１．在出现ＳＴＥＭＩ之前没有服用过阿司匹林病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为１６２ｍｇ（证据级别：Ａ）至３２５ｍｇ（证据级别：Ｃ）。即使一些临床试验在最初给药时使用是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型能够在口腔中更加快吸收。ST段抬高心肌梗死治疗指南第25页ｅ．β受体阻滞剂Ⅰ类对于没有禁忌证病人，不论是否同时行纤溶治疗或直接ＰＣＩ，都要马上给予口服β受体阻滞剂治疗。（证据级别：A）ST段抬高心肌梗死治疗指南第26页Ⅱａ类对于没有禁忌证ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心动过速或高血压病人，能够快速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ）马上给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接收纤溶治疗病人中似乎能够缩小梗死范围和相关并发症发生率，在接收纤溶治疗病人中能够降低再次梗死率，还能够降低危及生命室性快速型心律失常发生率。ST段抬高心肌梗死治疗指南第27页ｆ．再灌注Ⅰ类１．全部ＳＴＥＭＩ病人都要快速评定是否能够进行再灌注治疗，而且在接诊后快速实施再灌注治疗方案。（证据级别：Ａ）在ＳＴＥＭＩ病人中，在出现症状后，不论采取纤溶治疗方式还是ＰＣＩ方式，快速恢复阻塞动脉血流是病人近期或远期转归决定原因。从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）间隔时间必须在３０分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（ＰＣＩ）间隔时间必须在９０分钟内。这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接收最长时间，应该勉励争取更短时间。ST段抬高心肌梗死治疗指南第28页再灌注方法选择在选择再灌注治疗类型时应考虑以下问题：a.症状出现后连续时间：纤溶治疗效果取决于症状连续时间，最初２小时（尤其是第１个小时）内进行纤溶治疗能够偶然阻止心梗并显著降低死亡率。而ＰＣＩ疗效相对不太取决于症状连续时间。但依然提议从病人到医院至气囊扩张目标时间保持在９０分钟内。ST段抬高心肌梗死治疗指南第29页b.ＳＴＥＭＩ危险：假如预计采取纤溶治疗死亡危险极高（如心源性休克病人），则采取ＰＣＩ治疗可能很好。c.出血危险：在两种类型再灌注治疗都可选择时，纤溶治疗引发出血危险越高，则治疗决议越强烈倾向于ＰＣＩ。d.转运到经验丰富ＰＣＩ试验室所需时间：对于能进行ＰＣＩ医院，ＰＣＩ疗效可能优于药品再灌注治疗（但并不是全部导管室都能提供快速直接ＰＣＩ）。ST段抬高心肌梗死治疗指南第30页假如开始ＰＣＩ治疗时间要比开始药品纤溶时间延迟６０分钟以上，那么ＰＣＩ治疗可能并不能降低死亡率。及时采取适当再灌注治疗比选择治疗方式更主要。ST段抬高心肌梗死治疗指南第31页纤溶治疗适应证Ⅰ类１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２小时而且最少２个相邻胸前导联或最少２个邻近肢体导联ＳＴ段抬高超出０．１ｍＶＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）２．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２小时而且新出现或推测新出现左束支传导阻滞ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第32页Ⅱａ类１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ）２．在无禁忌证情况下，对连续有缺血性症状而ＳＴＥＭＩ症状开始时间在１２～２４小时内，而且最少２个相邻胸前导联或最少２个邻近肢体导联ＳＴ段抬高超出０．１ｍＶＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第33页禁忌证和注意事项Ⅰ类１．医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗神经系统禁忌证，包含颅内缺血病史、既往３个月内显著闭合性头面部创伤、未控制高血压或既往３个月内缺血性卒中（证据级别：Ａ）２．颅内出血危险很高ＳＴＥＭＩ病人（≥４％）必须采取ＰＣＩ而不是纤溶治疗。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第34页三．住院治疗Ａ．住院地点：Ⅰ类：１．ＳＴＥＭＩ病人必须住在平静和舒适病房里，该病房必须能行ＥＣＧ和脉氧仪连续监测，而且很方便行血流动力学监测和除颤.（证据级别：Ｃ）２．评价病人药品治疗方案，确保使用了足够剂量阿司匹林和β受体阻滞剂来控制心率，并评定病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛、高血压或心力衰竭。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第35页３．经过监测动脉氧饱和度（ＳａＯ２）来评定病人是否需要连续吸氧。（证据级别：Ｃ）４．由有重症监护资格人员负责护理，依据病人特殊需要和工作人员能力，以及人员安排统筹考虑来安排工作人员。（证据级别：Ｃ）５．按照依据实践指南制订方案组织实施对住在加强监护病房ＳＴＥＭＩ病人医疗活动。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第36页６．在能最正确检测ＳＴ段抬高、电轴移位、传导障碍和节律失常部位安放心电图监测导联。（证据级别：Ｂ）Ｂ．早期普通办法ⅰ．活动强度Ⅲ类无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常ＳＴＥＭＩ病人不应卧床休息超出１２～２４小时.(证据级别：C)ST段抬高心肌梗死治疗指南第37页ⅱ．饮食Ⅰ类１．ＳＴＥＭＩ病人要降低脂肪和胆固醇摄入量，饱和脂肪酸占总热量＜７％，胆固醇摄入量＜２００ｍｇ／天，而增加ω－３脂肪酸摄入量，热量摄入要与能量需要平衡。（证据级别：Ｃ）２．患糖尿病ＳＴＥＭＩ病人必须平衡各组食物，热量摄入适当。（证据级别：B）３．有高血压或心力衰竭ＳＴＥＭＩ病人必须限制摄入钠。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第38页ⅲ．医院中病人教育Ⅰ类住院早期就要给病人提供咨询，让病人最大程度依从ＳＴＥＭＩ后循证治疗办法（即依从药品治疗、运动处方和戒烟）。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第39页ⅳ．镇痛药／抗焦虑药Ⅱａ类１．ＳＴＥＭＩ病人可采取抗焦虑药来缓解短期焦虑或与ＳＴＥＭＩ所致住院相关行为改变。（证据级别：Ｃ）２．能够常规评定病人焦虑水平，并给予行为干预和转诊咨询。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第40页Ｃ．住院早期危险分层危险分层是一个连续过程，需要采取住院期间取得数据不停更新最初评定。再灌注失败指征可确定哪些病人必须行血管造影检验。一样，符合机械性并发（如突发心力衰竭或出现新杂音）预示病人危险性增加，提醒需要快速介入治疗。对于没有行直接再灌注治疗病人，临床状态改变（如发生休克）可能预示临床状态恶化，并表明病人需要行冠状动脉造影检验。并发症危险低病人能够早期出院。ST段抬高心肌梗死治疗指南第41页Ｄ．药品治疗评定ⅰ．β受体阻滞剂Ⅰ类１．在ＳＴＥＭＩ最初２４小时内接收β受体阻滞剂治疗而且没有出现不良反应病人，必须在ＳＴＥＭＩ恢复期早期继续接收该类药品治疗。（证据级别：Ａ）２．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小时内没有接收β受体阻滞剂治疗而且没有该类药品禁忌证病人，必须在ＳＴＥＭＩ恢复期早期开始使用该类药品治疗.（证据级别：A）ST段抬高心肌梗死治疗指南第42页３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小时内有早期使用禁忌证病人，必须再次评定是否适合使用β受体阻滞剂治疗。（证据级别：C）.ⅱ．硝酸甘油Ⅰ类１．能够在ＳＴＥＭＩ后最初４８小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗连续性缺血、充血性心力衰竭或高血压。并不应妨碍其它公认能降低死亡率干预办法如β受体阻滞剂或ＡＣＥ抑制剂治疗。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第43页２．静脉滴注、口服或外用硝酸酯，假如其使用不妨碍β受体阻滞剂或ＡＣＥ抑制剂治疗，则在ＳＴＥＭＩ后最初４８小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或连续性充血性心力衰竭有好处。（证据级别Ｂ）３．已经接收治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病ＳＴＥＭＩ后病人，假如没有显著肾功效不全，肌酐必须≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女性）或高血钾（钾必须≤5.0mmol/L），则应该接收长久醛固酮阻断治疗。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第44页ⅳ．抗血小板治疗Ⅰ类１．在ＳＴＥＭＩ第一天必须给予阿司匹林１６２～３２５ｍｇ，今后，假如没有禁忌证，则必须继续无限期使用，天天剂量为75-162mg（证据级别：Ａ）。２．因为过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林病人，必须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷）。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第45页３．计划行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷病人，假如有可能，应停用该药最少５天，最好为７天，除非紧急血运重建益处超出出血危险。（证据级别：Ｂ）４．接收了诊疗性心脏导管和计划行ＰＣＩ病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药最少１个月，在药品洗脱支架置入后，继续服药最少几个月（置入西罗莫司支架者３个月，置入紫杉醇支架者６个月），出血危险不高病人应继续服药１２个月。（证据级别：B）ST段抬高心肌梗死治疗指南第46页ⅴ．抗凝治疗Ⅰ类１．全身血栓栓塞危险高ＳＴＥＭＩ后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）必须静脉滴注未分级肝素（静脉推注６０Ｕ／ｋｇ，最大４０００Ｕ；首剂静脉滴注１２Ｕ／ｋｇ／小时，最大１０００Ｕ／小时）或低分子量肝素治疗。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第47页ⅵ．吸氧Ⅰ类１．动脉氧饱和度低（ＳａＯ２＜９０％）或显著肺充血ＳＴＥＭＩ病人，必须给予连续吸氧至最初６小时后。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第48页Ｅ．梗死范围评定梗死范围测量是ＳＴＥＭＩ病人全方面治疗一个主要部分。有５种主要方法可评定心梗范围大小。ⅰ．心电图技术Ⅰ类１．全部ＳＴＥＭＩ病人都必须在入院后２４小时和出院时进行ＥＣＧ随访检验，以评定再灌注是否成功和／或梗死范围（可依据是否存在新Ｑ波来部分确定）。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第49页ⅱ．心肌生物学标志物法最为公认定量梗死范围方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶连续测定法。ⅲ．放射性核素成像检验最全方面评定ＳＴＥＭＩ放射性核素成像检验是司他比锝ＳＰＥＣＴ法。ST段抬高心肌梗死治疗指南第50页ⅴ．磁共振成像检验磁共振成像检验测量梗死范围是一个很有前景新技术，该技术能够提升空间分辨率，从而能够更准确评定心梗透壁和环形范围。ⅳ．超声心动图检验全心功效或左心局部功效检验可评定ＳＴＥＭＩ和缺血对心脏功效影响。ST段抬高心肌梗死治疗指南第51页Ｆ．血流动力学紊乱ⅰ．血流动力学评定Ⅰ类１．在以下情况下必须行肺动脉导管监测：ａ．进行性低血压，输液治疗无效或可能有输液禁忌证时。（证据级别：Ｃ）ｂ．怀疑有机械性ＳＴＥＭＩ并发症（即室间隔破裂、乳头肌破裂或游离壁破裂伴心包填塞）而未行超声心动图检验时。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第52页２．以下情况下必须行动脉内血压监测：ａ．严重低血压病人（动脉收缩压＜８０ｍｍＨｇ）。（证据级别：Ｃ）ｂ．接收升压药／正性肌力药品治疗病人。（证据级别：Ｃ）ｃ．心源性休克。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第53页ⅱ．低血压Ⅰ类１．没有容量超负荷临床证据病人，必须采取静脉输注方式快速补充容量负荷（证据级别：C）.２．必须纠正引发低血压节律紊乱或传导异常。（证据级别：Ｃ）３．其它干预办法疗效不好病人必须行主动脉内气囊反搏，除非深入支持治疗无益（缘于病人愿望，或不适合深入行有创性治疗或有禁忌证）。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第54页４．补充血容量后低血压不缓解病人必须给予升压支持。（证据级别：Ｃ）５．必须采取超声心动图检验来评定机械性并发症，除非已经使用有创性伎俩对此进行了评定。（证据级别：Ｃ）ⅲ．低输出状态Ⅰ类１．假如没有使用有创性伎俩进行过评定，则必须使用超声心动图检验来评定左室功效和存在机械性并发症可能性。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第55页２．低输出量状态治疗提议包含：ａ．正性肌力药品支持。（证据级别：Ｂ）ｂ．主动脉内反搏。（证据级别：Ｂ）ｃ．采取ＰＣＩ或ＣＡＢＧ进行机械性再灌注。（证据级别：Ｂ）ｄ．手术矫正机械性并发症。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第56页ⅳ．肺充血Ⅰ类１．吸氧，使ＳａＯ２＞９０％（证据级别：Ｃ）２．必须使用硫酸吗啡。（证据级别：Ｃ）３．除非收缩压低于１００ｍｍＨｇ或低于基线值达３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制剂治疗，以小剂量短效ＡＣＥ抑制剂开始（如１ｍｇ～６．２５ｍｇ卡托普利），逐步增加剂量。肺充血而且血压低或临界病人经常需要使用正性肌力药品或升压药品和／或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充分灌注。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第57页４．除非收缩压低于１００ｍｍＨｇ或低于基线值达３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治疗。（证据级别：Ｃ）５．肺充血病人，假如无容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗（小剂量或中等剂量呋塞米、托塞米或布美他尼）。没有扩容治疗病人慎用利尿剂治疗（证据级别：C）ST段抬高心肌梗死治疗指南第58页６．必须在出院前开始使用β受体阻滞剂进行二级预防。对于住院期间连续心力衰竭病人，必须开始小剂量β受体阻滞剂治疗，并在门诊逐步增加剂量。（证据级别：Ｂ）７．对于已经接收治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病ＳＴＥＭＩ后病人，假如没有显著肾功效不全肌酐必须≤2.5ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤2.0ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血钾（钾必须≤5.0ｍＥｑ／Ｌ），则应给予长久醛固酮阻断治疗。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第59页ⅴ．心源性休克Ⅰ类１．ＳＴＥＭＩ病人在药品治疗不能快速逆转心源性休克时，提议行主动脉内气囊反搏。（证据级别：Ｂ）２．有心源性休克ＳＴＥＭＩ病人提议行动脉内血压监测。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第60页３．对于年纪小于７５岁，有ＳＴ段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后３６小时内发生休克，适合血运重建病人，假如能在休克后１８小时内行血运重建，则行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ早期血运重建，除非深入支持治疗无益（缘于病人愿望，或不适合深入行有创性治疗或有禁忌证）。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第61页４．发生了心源性休克，不适合深入行有创性治疗而且没有纤溶治疗禁忌证ＳＴＥＭＩ病人，应该行纤溶治疗。（证据级别：Ｂ）５．必须采取超声心动图检验来评定机械性并发症，除非已经采取有创性伎俩对此进行了评定。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第62页Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常ⅰ．室性心律失常ａ．室颤Ⅰ类１．当发生室颤（ＶＦ）或无脉室性心动过速时，必须使用非同时电击治疗，第一次单相电击能量为200Ｊ，假如不成功，则行第二次200～300Ｊ电击，今后，如有必要，则行第三次360Ｊ电击（证据级别Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第63页Ⅱａ类１．电击治疗无效ＶＦ或无脉室性心动过速能够在使用胺碘酮（300ｍｇ或５ｍｇ／ｋｇ，静脉推注）后再次行非同时电击。（证据级别：Ｂ）２．首次室颤发作一旦取得成功治疗，则应纠正电解质和酸碱紊乱（钾＞4.0ｍＥｑ／Ｌ和镁＞2.0ｍｇ／ｄｌ），以预防室颤复发。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第64页Ｈ．ＳＴＥＭＩ后复发胸痛ⅰ．心包炎Ⅰ类１．提议采取阿司匹林治疗ＳＴＥＭＩ后心包炎，可能需要治疗为剂量６５０ｍｇ，口服，每４～６小时１次。（证据级别：Ｂ）２．假如发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须马上停顿抗凝治疗。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第65页Ⅱａ类１．对于ＳＴＥＭＩ后发生阿司匹林不能充分控制心包炎，能够采取下述１种或各种治疗：ａ．秋水仙碱0.6ｍｇ，每12小时口服１次。（证据级别：Ｂ）ｂ．对乙酰氨基酚500ｍｇ，每6小时口服１次。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第66页Ⅱｂ类１．可考虑用非类固醇类抗炎药来缓解疼痛，不过，这些药品不应长久使用，因为这些药品对血小板功效有连续影响，有增加心肌瘢痕变薄和扩大梗死范围危险。（证据级别：Ｂ）２．皮质类固醇只能作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药品治疗无效心包炎病人最终一个治疗伎俩。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第67页Ⅲ类１．不能使用布洛芬来缓解疼痛，因为该药阻断阿司匹林抗血小板作用，并可引发心肌瘢痕变薄和梗死范围扩大。（证据级别：Ｂ）ⅱ．复发性缺血／梗死Ⅰ类１．在最初再灌注治疗ＳＴＥＭＩ后复发缺血型胸部不适病人，必须升级硝酸酯和β受体阻滞剂药品治疗，以降低心肌耗氧量和减轻缺血。假如还未到达该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第68页２．复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功效差或有大面积心梗危险病人，除了升级药品治疗之外，还必须紧急转诊行心脏插管治疗，假如需要应行血运重建。（证据级别：Ｃ）３．适合血运重建复发缺血型胸部不适病人必须行冠脉造影，依据冠状动脉解剖情况行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第69页Ⅱａ类１．复发ＳＴ段抬高和缺血型胸部不适而且不适合血运重建或不能快速对其行冠脉造影和ＰＣＩ（理想情况下，从复发不适症状开始在６０分钟以内）病人，能够（再次）给予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ）Ⅲ类１．５天前接收过非纤维蛋白特异性纤溶药品治疗急性ＳＴＥＭＩ事件病人，不能再次使用链激酶来治疗复发性缺血／梗死（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第70页Ｋ．恢复期、出院和心梗后治疗ⅰ．出院时危险分层ａ．运动试验作用Ⅰ类１．不予心脏插管而且没有高危特征ＳＴＥＭＩ病人，必须在住院时或出院后早期行运动试验，以评定是否存在诱发性缺血及缺血范围。（证据级别：Ｂ）２．存在影响ＥＣＧ判读基线异常病人，必须在标准运动试验基础上增加超声心动图检验和心肌灌注成像检验。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第71页ｂ．超声心动图检验作用Ⅰ类１．没有接收左心室动脉血管造影检验ＳＴＥＭＩ病人，必须采取超声心动图检验来评定基线左心室功效，尤其是血流动力学不稳定者。（证据级别：Ｃ）２．下壁ＳＴＥＭＩ、临床情况不稳定和临床怀疑右心室梗死病人必须行超声心动图检验评定。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第72页３．ＳＴＥＭＩ病人必须使用超声心动图检验来评定可疑并发症，包含急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范围扩大、室间隔破裂、心内血栓和心包渗出。（证据级别：Ｃ）４．ＳＴＥＭＩ病人，在预期基线异常影响ＥＣＧ判读时，必须在住院时或出院后早期采取负荷超声心动图检验（或心肌灌注成像检验）来评定是否有诱发性缺血。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第73页ｃ．运动心肌灌注成像检验Ⅰ类１．不能接收心脏插管ＳＴＥＭＩ病人，能够在出院前或出院后早期，采取双嘧达莫或腺甘激发灌注放射性同位素闪烁检验或多巴胺超声心动图检验，来探查那些依据判断不能进行运动试验病人中诱发性缺血。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第74页ｄ．左心室功效Ⅰ类１．全部ＳＴＥＭＩ病人都要测定左室射血分数。（证据级别：Ｂ）ｅ．有创性评定Ⅰ类１．在ＳＴＥＭＩ恢复期间自发心肌缺血或最低程度劳力就可激发心肌缺血发作病人，必须行冠脉造影检验。（证据级别：Ｃ）２．在ＳＴＥＭＩ后无创性检验中发觉中危或高危表现病人，必须行冠脉造影检验。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第75页３．出现ＳＴＥＭＩ机械性并发症（如急性二尖瓣反流、室间隔破裂、假性动脉瘤或左心室室壁瘤）病人，假如在确切治疗这些并发症之前病情足够稳定，则应行冠脉造影检验。（证据级别：Ｂ）４．连续存在血流动力学不稳定病人必须行冠脉造影检验。（证据级别：Ｂ）５．在ＳＴＥＭＩ急性发病期间发生了心力衰竭但以后证实左心室功效得到很好保留ＳＴＥＭＩ生存者，必须行冠脉造影检验。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第76页Ｌ．二级预防Ⅰ类１．ＳＴＥＭＩ急性期后生存病人必须制订二级预防治疗计划。（证据级别：Ａ）ⅰ．降脂治疗Ⅰ类１．在ＳＴＥＭＩ康复出院时，即要开始低饱和脂肪和胆固醇饮食治疗（饱和脂肪占总热量７％以下和胆固醇低于２００ｍｇ／天）。勉励增加以下食物摄入量：ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性（黏性）纤维和粗粮。热量摄入必须与能量消耗相平衡，以到达并保持健康体重。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第77页２．必须取得病人过去病历中血脂检验结果，假如没有这方面统计，则要在入院２４小时内最好在病人空腹后检测全部ＳＴＥＭＩ病人血脂。（证据级别：Ｃ）３．ＳＴＥＭＩ后目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于100ｍｇ／ｄｌ（证据级别：Ａ）ａ．低密度脂蛋白胆固醇≥100ｍｇ／ｄｌ病人必须在出院时给予处方用药，首选他汀类药品。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第78页ｂ．低密度脂蛋白胆固醇＜100ｍｇ／ｄｌ或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚病人必须在出院时处方使用他汀类药品治疗。（证据级别：Ｂ）４．非高密度脂蛋白胆固醇水平低于130ｍg/dl而高密度脂蛋白胆固醇水平低于40g/dl病人，必须强调非药品治疗（比如运动、减轻体重和戒烟），以增加高密度脂蛋白胆固醇。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第79页ⅱ．体重处理Ⅰ类１．提议测量腰围并计算体质指数。理想体质指数范围是18.5-24.9kg/m2。当腰围大于４０英寸（男性）和３５英寸（女性）时，要评定是否有代谢综合征并实施降低体重办法。（证据级别：Ｂ）注：中国人男：85cm，女80cm。ST段抬高心肌梗死治疗指南第80页ⅲ．戒烟Ⅰ类１．要大力勉励有吸烟史ＳＴＥＭＩ康复中病人停顿吸烟和防止接触二手烟。给病人及其家眷提供咨询服务，另外还可提供药品治疗（包含尼古丁替换疗法和丁氨苯丙酮），在适当情况下提供正规戒烟计划。（证据级别：Ｂ）２．全部ＳＴＥＭＩ病人都要评定吸烟史。（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第81页ⅳ．抗血小板治疗Ⅰ类１．ＳＴＥＭＩ康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，天天剂量７５～１６２ｍｇ。（证据级别：Ａ）２．存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服75ｍｇ，１次／天）或次选噻氯匹定（口服250ｍｇ，２次／天）。（证据级别：Ｃ）３．假如病人年纪＜７５岁，出血危险低，能充分监测并调整剂量使ＩＮＲ维持在目标范围内，确实存在阿司匹林过敏，则目标ＩＮＲ为2.5-3.5华法林治疗是除氯吡格雷外可选择治疗。（证据级别：Ｃ）Ⅲ类１．不能使用布洛芬。（证据级别：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第82页ⅴ．抑制肾素－血管担心素－醛固酮系统Ⅰ类１．全部ＳＴＥＭＩ后病人，假如没有使用ＡＣＥ抑制剂禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药品。（证据级别：Ａ）２．已经接收治疗剂量ＡＣＥ抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病ＳＴＥＭＩ后病人，假如无显著肾功效不全肌酐必须≤2.5ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤2.0ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血钾（钾必须≤5.0ｍＥｑ／l）则应给予长久醛固酮阻断治疗（证据级别：Ａ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第83页３．不能耐受ＡＣＥ抑制剂而且有心力衰竭临床症状或放射学表现或左室射血分数＜0.40ＳＴＥＭＩ病人，必须在出院时处方使用ＡＲＢ。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有确切疗效。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第84页ⅵ．β受体阻滞剂Ⅰ类１．除了低危病人（心室功效正常或靠近正常，再灌注成功，无显著室性心律失常）和有禁忌证病人之外，全部ＳＴＥＭＩ病人都要接收β受体阻滞剂治疗。假如在事件发生后没有马上开始治疗，则必须在几天内开始治疗，而且给予无限期连续治疗。（证据级别：Ａ）２．有中度或重度左心功效衰竭病人必须接收剂量逐步增加β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第85页ⅶ．血压控制Ⅰ类１．必须使用药品治疗高血压，将目标水平维持在140/90mmHg以下，在有糖尿病或慢性肾脏疾病病人中维持在130/80mmHg以下。（证据级别：Ｂ）２．全部血压≥120/80mmHg病人都要开始进行生活方式调整（体重控制，饮食改变，体育活动和限制钠摄入）。（证据级别：Ｂ）Ⅲ类１．不应采取短效双氢吡啶类钙通道阻滞剂来治疗高血压。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第86页ⅷ．糖尿病治疗Ⅰ类１．必须开始降血糖治疗，使ＨｂＡ１ｃ＜７％。（证据级别：Ｂ）Ⅲ类１．ＳＴＥＭＩ康复中病人，假如有纽约心脏学会分级为Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭，则不能使用噻唑烷二酮类（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第87页ⅸ．激素治疗Ⅲ类１．ＳＴＥＭＩ后绝经后妇女，不要再用雌激素加孕激素激素疗法来二级预防冠脉事件（证据级别：Ａ）２．在发生ＳＴＥＭＩ时已经正在服用雌激素加孕激素绝经后妇女，必须停顿激素疗法。不过，使用激素疗法时间已经超出1-2年而且因为另一个强烈适应证而希望继续激素治疗妇女，应该权衡危险与益处，要认识到激素治疗心血管事件危险较高。在病人住院卧床休息期间必须停顿激素疗法。（证据级别：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治疗指南第88页ⅹ．华法林治疗Ⅰ类１．对于有以下抗凝治疗适应证而对阿司匹林过敏ＳＴＥＭＩ后病人，应行华法林治疗：ａ．无支架置入（INR2.5-3.5）（证据级别B）。ｂ．有支架置入并同时使用氯吡格雷７５ｍｇ／天（INR2.0-3.0）。（证据级别：Ｃ）２．在ＳＴＥＭＩ后没有支架置入而对阿司