髓内钉应用的基本原则专家讲座

髓内钉发展历史应用髓内钉治疗四肢骨折已经有相当长历史。早在100多年前，就有些人用不一样材料棒状物进行过动物试验和临床观察。1918年，最早汇报利用金属髓内钉固定治疗股骨干骨折。1953年德国人设计并使用了第一枚交锁髓内钉。髓内钉应用的基本原则专家讲座第1页髓内钉固定机制髓内钉内固定方式为对称中央型内夹板式固定。髓内钉对骨折固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂塑形。中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效发生率。髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。髓内钉应用的基本原则专家讲座第2页交锁与非交锁普通髓内钉轴向稳定性差，抗扭转强度相对较低，但髓内钉有一定弹性，变形后能够恢复，仅造成少许骨内滑动。交锁髓内钉则含有较好抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定标准，在四肢长骨中得到广泛应用。尤其是对多段、粉碎性骨折，相对普通髓内钉含有更加好稳定性。髓内钉应用的基本原则专家讲座第3页扩髓与非扩髓

扩髓能够插入直径更粗、强度更大髓内钉，有利于早期功效锻炼，降低断钉率。扩髓可产生大量含有骨诱导作用骨碎屑，利于骨折愈合。扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉腔隙再生。扩髓也能够使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合。扩髓相对增加了感染和栓塞机会，对开放骨折、多发伤、复合伤等要慎用。髓内钉应用的基本原则专家讲座第4页扩髓优点:扩髓后置入髓内钉与骨接触面积增加，提升了固定稳定性。扩髓后可应用直径较大髓内钉，增加了髓内钉强度，降低了断钉率。扩髓后骨碎屑能够诱导新骨形成，利于骨折愈合。非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点:手术时间短、出血少。对有严重软组织损伤病例能够更少地干扰骨内膜血运。髓内钉应用的基本原则专家讲座第5页切开复位与闭合复位

四肢骨折能够手术切开直视下复位，也能够在X线监视下闭合完成。切开复位骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，而且切开复位深入破坏了骨折端血供。主张尽可能采取闭合复位。可利用牵引复位器，或于骨折平面做小切口撬拨复位，从而最大程度降低对骨折端血供干扰。对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位较大骨折块可采取手术切开复位。髓内钉应用的基本原则专家讲座第6页静力固定动力化

静力固定动力化概念。静力锁定髓内钉产生非常小应力遮挡，当前多提倡不常规行动力化。对于骨折术后6～8个月未愈合者，通常采取原位植骨或更换扩髓髓内钉并动力化。动力化能够作为促进骨折愈合伎俩。因其可能造成肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。髓内钉应用的基本原则专家讲座第7页髓内钉应用髓内钉应用的基本原则专家讲座第8页肱骨交锁髓内钉

髓内钉应用的基本原则专家讲座第9页肱骨钉适应症肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折适应证为:骨折合并血管神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能够固定范围自肱骨头下2cm到鹰嘴窝上3cm，能够选择顺行髓内钉从肩部固定，又可逆行从肘部固定。髓内钉应用的基本原则专家讲座第10页肱骨钉特点肱骨干骨折手术固定方式基本为钢板内固定及髓内钉内固定。钢板内固定抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢靠，但手术创伤大、感染机率多，易损伤桡神经。当代肱骨交锁、自锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢靠，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功效锻炼。髓内钉应用的基本原则专家讲座第11页股骨交锁髓内钉

髓内钉应用的基本原则专家讲座第12页股骨交锁钉适应症股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上各种类型骨折。股骨干中段陈旧性骨折。钢板内固定失败者。髓内钉应用的基本原则专家讲座第13页股骨交锁钉特点力学优势股骨交锁髓内钉固定骨折力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干中轴上，不易发生折弯变形。经髓内钉两端锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端锁钉可降低髓内钉在骨干内扭力臂，能预防缩短和旋转，对骨折固定到达最大稳定和坚固性。髓内钉应用的基本原则专家讲座第14页Gamma交锁髓内钉髓内钉应用的基本原则专家讲座第15页Gamma钉适应症适合用于各种类型股骨转子周围骨折，尤其是转子下骨折。加长Gamma钉（重建钉)适应症:高位股骨转子下骨折，股骨转子合并股骨干骨折。髓内钉应用的基本原则专家讲座第16页Gamma钉优点由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，主钉在髓腔中较动力髋钢板更靠近内侧，所以伽玛钉对病人体重传导比动力髋钢板更靠近股骨距，增加了植入物力学强度，对于包括内侧皮质粉碎股骨转子下骨折，伽玛钉防止了骨折解剖重建需要，所以有益于转子间骨折或转子下骨折。髓内钉应用的基本原则专家讲座第17页股骨逆行髓内钉髓内钉应用的基本原则专家讲座第18页股骨逆行钉适应症主要用于股骨髁上骨折，包含髁上粉碎性骨折和累及关节面髁间“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峡部以下股骨骨折。距膝关节20CM以内股骨干、股骨髁上、髁间骨折。钢板固定失败者。髓内钉应用的基本原则专家讲座第19页股骨逆行钉特点股骨髁上骨折是一个严重骨折，一是复位困难、二是难以到达坚强内固定要求。骨折不愈合、延迟愈合等并发症发生率较高。逆行交锁髓内钉是近年来惯用一个治疗股骨远端骨折方法，含有良好力学稳定性，可有效控制骨折远端后方移位和旋转移位，有利于早期关节活动。髁上合并股骨干骨折采取加长髁上髓内钉固定，处理了股骨交锁髓内钉难以处理问题。该器械操作简单，定位准确，固定可靠，术后病人能够早期进行膝关节功效锻炼。髓内钉应用的基本原则专家讲座第20页胫骨交锁髓内钉髓内钉应用的基本原则专家讲座第21页胫骨钉适应症胫骨中1／3稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。胫骨中部60％长度内不稳定性骨折：干骺端附近骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。髓内钉应用的基本原则专家讲座第22页胫骨钉特点胫骨交锁髓内钉多用于胫骨中段骨折。尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生畸形愈合，1/2病例骨折端有≧1cm移动，1/4固定失效。文件报道常规对腓骨进行固定后，胫骨远端骨折比胫骨近端骨折有更加好疗效。髓内钉应用的基本原则专家讲座第23页髓内钉并发症髓内钉应用的基本原则专家讲座第24页骨折延迟愈合与骨不连影响髓内钉固定术后骨折愈合原因各种多样，分析原因可能有:骨折端软组织嵌夹;横断骨折断端分离;患者年纪较大;开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染;髓内钉固定不牢靠;合并糖尿病或其它消耗疾病。

髓内钉应用的基本原则专家讲座第25页感染早期认为开放骨折是髓内钉禁忌证。开放骨折术后感染发生率取决于软组织损伤情况和污染程度以及软组织处理方式。较细髓内钉会增加感染机会；非扩髓带锁髓内钉固定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细菌生长。采取扩髓和有限扩髓固定，不但可提升骨折断端稳定性，同时能防止死腔产生。髓内钉应用的基本原则专家讲座第26页脂肪栓塞综合征(FatEmbolismSyndrome，FES)长管骨骨折FES发生率为0.5%～2%。扩髓与非扩髓对肺通气功效无显著影响。扩髓时手法要轻揉，切忌用力过猛粗暴操作。当前诊疗FES仍采取Gurd1971年提出标准，待确诊后再给予治疗将延误最正确治疗时机，可能出现严重后果。髓内钉应用的基本原则专家讲座第27页邻近关节疼痛髓内钉置入最少会包括1个关节附近软组织甚至关节囊。胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节上方至此处形成一安全区。如置钉点太靠上或应用直径过大髓内钉，可引发关节内结构损伤，造成术后膝关节痛。髓内钉近端突出及异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛主要原因。髓内钉近