住院诊疗组织及管理概述

住院诊疗组织及管理内容住院诊疗组织及管理概述第1页一、住院诊疗组织

住院诊疗组织是指对入院病人实施诊疗活动、发挥诊疗功效组织设置及医疗技术人员能级结构方式。医院住院诊疗组织，通常由三部分组成一个完整运行系统。1、联络组织：设住院处，负责门、急诊与住院诊疗联络，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核实，协调处理住院中碰到各项事务问题；住院诊疗组织及管理概述第2页

2、中心组织：由接纳病人住院并直接从事诊疗活动病房组织及与诊疗活动直接相关医疗技术科室所组成；病房组织是诊疗组织基层单位，处于运行系统中心地位。直接接收科主任与护士长领导。病房设病床30～40张，并分成若干诊疗小组，住院医师负责一定床位病人。病房由住院医师，主治医师、主任医师按百分比组成三级结构，实施负责制，并配置对应护理人员成为组织关键。住院诊疗组织及管理概述第3页

病房划分标准：按医院所处小区自然条件、经济情况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位百分比；依据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色确定病房分布划分方式；按医疗服务需求不一样层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。3、支持组织为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、设备、后勤生活供给等部门单位。住院诊疗组织及管理概述第4页二、住院诊疗管理内容（一）住院诊疗流程：住院诊疗流程是维持医院正常运转必备条件。

1、入院：制订入院标准，严格区分开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，预防各种病人兼收并治，把有限床位安排最需要者以提升效率。不论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。住院诊疗组织及管理概述第5页

2、出院：制订出院标准，由上级医师同意后，于出院前一日下达医嘱，出院当日10点前将相关手续病历等交出入院处。经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案。患者出院时，经治医师应交待出院后注意事项，开健康教育处方。

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3、转院：对不宜在本院继续诊疗病例，如传染病、精神病、疑难危重需高一级诊治病例等应转院。患者转院应由所在科主任同意，难以定夺应经院内会诊确定。转院时应详细书写病情介绍。危重患者生命体征不稳，不得转院。患者及其亲属强烈要求转院，由患者及其亲属由提出书面申请，由医务科同意，转院时应由医护人员接应或护送。住院诊疗组织及管理概述第7页

4、死亡病例处理：病情危重抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家眷交待预后以作好临终前各项准备。对纠纷病例须推行尸体解剖相关要求。当班医护人员作好各项抢救统计，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。住院诊疗组织及管理概述第8页

5、出具医疗文书证实：因交通肇事、民事纠纷、医疗保险、司法程序等需要在住院诊疗期间索要证实，应与公安、交通等管理部门协同配合，实事求是出具病情、伤情等医疗文书。医护人员个人不得随意接收委托出具证实，禁止出具假证实。住院诊疗组织及管理概述第9页（二）住院诊疗作业流程：住院病人诊疗作业流程是住院诊疗管理关键，其流程步骤以下：接诊--检诊--计划诊疗--医嘱--辅助检验--麻醉--手术--查房--会诊--病例讨论--病历书写—晨会--值班、交接班--随防住院诊疗组织及管理概述第10页接诊

患者入院后，值班护士应该马上接诊患者，依据病情安排床位，备好患者所需用具。入院患者是急、危、重症时，接诊护士应马上通知当班医师，属普通病情，应在5分钟内通知医师到场诊治患者。住院诊疗组织及管理概述第11页检诊1、当班医师接到通知后，应马上到患者进行检诊。准确采集病史，认真体检，及时下达医嘱，开好必要检验单和处方，交当班护士执行。2、住院患者必须有检验项目有：三大常规，血糖、心电图、及专科应有检验项目如肝功效、X片等。住院诊疗组织及管理概述第12页3、对急、危、重患者，当班医师除完成本班次诊疗工作外，必须完成首次病程统计书写工作。（即便拖班也要完成）非急、危、重患者首次病程统计书写尽可能在本班次完成，最迟应在8小时之内完成，不能影响后者诊疗流程工作。住院诊疗组织及管理概述第13页4、在检诊过程中发觉属他科收治而误收本科，属急、危、重患者，应主动抢救，完成诊疗和首次病程统计书写后，与相关科联络会诊，待病情平稳后转入该科。非急、危、重患者，应与相关科联络会诊，在门诊病历书写会诊意见后转入他科。首诊科室不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无抢救、无统计直接转入他科。住院诊疗组织及管理概述第14页5、遇急、危、重患者入院应及时汇报上级医师，需会诊应请求会诊。上级医师或会诊医师检诊时，当班医师应陪同参加，并主动做好帮助。住院诊疗组织及管理概述第15页计划诊疗计划诊疗是医师对入院病人诊疗过程实施医疗质量自我监督、自我调控方法。内容包含诊治计划、病情演变时对策、诊疗效果判断，使整个诊疗按计划进行。计划诊疗由住院医师确定，主治医师修正，主任医师决议。经过各级医师查房来监督检验实施情况。要求有：住院诊疗组织及管理概述第16页1、床位医师应制订合理诊治计划并由上级医师负责审核，包含：病情、护理、相关检验、服药、注射、手术、穿刺、理疗、营养等。2、应注意依据病情选择合理护理级别和陪护指征，使用药品前应充分考虑其适应症和禁忌症，药品间配伍禁忌和相互作用，对特殊检验、特殊治疗应并推行通知义务。住院诊疗组织及管理概述第17页3、应抗生素《抗菌药品临床利用指导标准》，输血应严格恪守《临床输血技术规范》从严掌握输血指征，严格执行无菌技术，预防院内感染发生。4、收治危重病人或遇病情突变患者应及时处理，并马上向上级医师汇报。遇心脏骤停、心衰、休克、呼衰、肾衰、大出血、昏迷、急性中毒等急危重病人上级医师应赶往抢救，并汇报医务科、总值班或分管院长。住院诊疗组织及管理概述第18页5、抢救病人时医、护、药、技、后勤应统力协作，亲密配合，医生口头医嘱护士应复述一遍，查对无误后方可执行。抢救工作中碰到诊疗、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请相关科室会诊给予处理。6、做好抢救统计，要求准确、清楚、扼要、完整，并准确统计执行时间。对可能会引发医疗纠纷病例应做好家眷解释工作，保护好现场及抢救用药品、器械、耗材等。住院诊疗组织及管理概述第19页医嘱医嘱是医师下达必须推行含有强制性指令性医疗文书，是诊治计划、病情演变对策详细实现方式，必须严厉认真执行。1、长久医嘱：医嘱维持时间超出二十四小时，是相对稳定有规律、连续进行诊疗办法。2、暂时医嘱：依据病情需要采取暂时性诊疗办法，需及时快速执行。为确保医嘱真实性和准确性，由经治医师亲自填写医嘱，上级医师监督检验。住院诊疗组织及管理概述第20页3.下达医嘱要求：下达医嘱必须填写清楚确切时间，查对病人姓名、年纪、住院床号。内容要求按卫生部制订医院工作制度中要求标准执行。下达医嘱后应复核一遍，然后签字。取消、更改医嘱应有显著标志（如用红笔划杠并署名）。执行医嘱时，对医嘱表示不清楚、内容不确切应要求重新开出，不可马虎从事。住院诊疗组织及管理概述第21页辅助检验1、医师应熟悉各项辅助检验指征，禁止无须要重复检验、昂贵检验。对痰、血、体液涂片、培养及组织病理检验应注意交待清楚取材方法、注意事项等。2、认真填写检验申请单，对检验结果要及时查看，认真分析，并次序粘贴在病历上。3、对病情危重、特殊病人实施检验时，床位医师应主动陪同病人。住院诊疗组织及管理概述第22页麻醉1、麻醉医师术前应亲自巡视病人，阅读病历，了解病情，掌握术者心肺功效情况，确定麻醉方式。对复杂和重大手术组织麻醉前讨论。2、向患者及其家眷交待麻醉必要性、可靠性和可能出现不良反应及意外，并签定《麻醉同意书》3、麻醉前准备好麻醉用具、药品和抢救器材。住院诊疗组织及管理概述第23页4、麻醉师应按麻醉操作规程实施麻醉，依据手术要求和患者情况调整麻醉深度和阻滞平面，维护患者生理功效。认真填写麻醉统计单，统计患者生命体征和术中意外情况。5、术后麻醉师应护送患者到病房，应严密观察麻醉复苏情况，向医护人员及家眷仔细交待注意事项。对全麻和危重病人应在二十四小时内随访，将相关情况统计在麻醉统计单。住院诊疗组织及管理概述第24页手术1、术前：手术者必须应亲自检诊病人，掌握手术适应症、除外禁忌症，把握手术时机。需审批应推行手术审批，需讨论病例应认真讨论，就术前诊疗，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后预计，麻醉和术中及术后可能出现意外及防范办法进行讨论。住院诊疗组织及管理概述第25页2、术中：手术者必须十分熟悉局部解剖，不熟悉不开刀，没有担任过该手术助手不主刀。下级医生主刀时，必须有上级医生在场。手术者必须严格按手术操作规程手术，严格恪守无菌观点，手术器械、物品应整齐有序。3、术后：应严密观察麻醉复苏和生命体征，严防术后大出血、休克、吸入性肺炎等发生。向家眷仔细交待禁食禁水时间，预防急性胃潴留。掌握输血、输液量和速度，预防心肺功效衰竭。保护切口，防治感染。住院诊疗组织及管理概述第26页1、晨间查房科主任、主任医师查房每七天不少于2次，查房时，主治以下医师、护士长参加；责任主治医师每日查房1次，住院以下医师及床位护士参加。床位医师对所管病员每日查房2次，重危病人病情改变时随时查房。新入院患者二十四小时内要有上级医师查房意见；急诊入院者8小时内要有上级医师查房意见。

（节假日床位医师必须参加早查房，确实不能查房应有分管上级医师查房）查房住院诊疗组织及管理概述第27页查房要求：查房前做好准备如病历、X片、各项检验汇报单及所需检验器械等。经治医师简明汇报病历、当前病情、要处理问题。重点对新入院、危重、诊疗不明、疗效不佳、决定重大手术及特殊检验、治疗患者查房，提出诊疗意见。住院诊疗组织及管理概述第28页科主任、主任医师查房时要查看医嘱、病历书写、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要教学工作。主治医师查房，要检验医嘱执行情况、治疗效果，检验病历统计，决定病人出院和转院。住院诊疗组织及管理概述第29页2、午后查房：床位医师或当班医师应对患者进行巡视，重点观察新入院、危重、诊疗不明、发烧待查和术后病人，检验当日医嘱执行情况，分析检验和检验结果，给予必要暂时医嘱，另外做好与患者沟通，主动征求病员对医疗、护理、饮食及生活等意见。下班前写好交班统计，重点统计在班病人病情改变和处理经过。重危病人做好床头诊疗、观察事项交接工作。住院诊疗组织及管理概述第30页3、夜间查房：夜班医师接班后应对危重病人重点观察，对普通病人进行夜间巡视。遇病情改变时，及时处理。不能处理要及时请示二值班或上级医师。下班前对夜间诊疗工作写好病程统计和交班统计，并于次日做好交班。

（工作3年以内住院医师，标准上应对自己分管急重危病人进行夜间查房）住院诊疗组织及管理概述第31页会诊

1、科间会诊（院内会诊）床位医师提出，上级医师同意后写会诊申请单。普通会诊应在二十四小时内完成，急会诊应及时完成。写好会诊统计，会诊意见要统计在案。2、全院会诊凡需几个专业共同会诊病例，由科主任申请，医务科同意并确定会诊时间、参加人员。非紧急情况，应提前2天将病人病情摘要发给会诊人员。全院会诊普通由分管院长或医务科主持。床位医师按要求格式书写会诊统计。住院诊疗组织及管理概述第32页3、院外会诊遇本院不能处理临床问题，或患者及其家眷要求院外会诊，由科主任提出，医务科同意联络。会诊时，科主任主持，当班医师汇报病历，并做好统计。住院诊疗组织及管理概述第33页4、急诊会诊凡遇病情急剧改变，需他科或院外会诊，由当班医师提出，会诊单注明“急”字。特急时可先电话联络，后补申请单。应邀医师应随叫随到，院内应在10分钟内抵达。急会诊仅限于重危抢救和需紧急处理病人，不能随意扩大。住院诊疗组织及管理概述第34页病例讨论以下情况需病例讨论：发出病危通知后、一周内确诊困难或疗效不佳疑难病例、病情较重或手术难度较大或新开展手术或二十四小时内再次手术病例，以及《江苏省医院手术分级管理规范(暂行)》中一、二类手术。病例讨论会由科主任或副主任以上医师主持，由住院医师汇报病历、主治以上医师负责介绍及解答相关病情、诊疗、治疗等方面问题。讨论后主要观点意见应统计在病历内。住院诊疗组织及管理概述第35页病历书写1、应严格按《江苏省病历书写规范》及《镇江市实施江苏省病历书写规范细则》执行。2、住院病历、入院统计最迟在患者入院二十四小时内完成。首次病程统计应该在8小时内完成。急危患者及时完成。因抢救未能及时书写病历，应在抢救结束后6小时内据实补记。修改病历应在72小时内完成。手术统计应在手术后及时（当日、当班）完成。手术后第一次病程统计术后即时完成。住院诊疗组织及管理概述第36页3、病程统计普通天天统计一次；危重病例应随病情改变及时统计（最少病重1次/天、病危2次/天）；病情稳定患者最少3天一次；稳定慢性病或恢复期患者最少5天统计一次。手术后患者应连续统计3天，以后视病情按上述要求统计。出院前一天或当日有病程统计。每个月应写一次阶段小结。4、出（转）院统计在患者出（转）院时及时完成。死亡统计在患者死亡后及时完成。住院诊疗组织及管理概述第37页晨会晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗步骤连续性进行医务组织形式，属病房工作例会。由病房责任人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员汇