糖皮质激素在风湿性疾病中的应用详解演示文稿

糖皮质激素在风湿性疾病中的应用详解演示文稿当前1页，总共101页。（优选）糖皮质激素在风湿性疾病中的应用当前2页，总共101页。什么是风湿性疾病骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。当前3页，总共101页。RA和其它滑膜病变为主的疾病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛当前4页，总共101页。风湿性疾病的共同病理特点炎症反应免疫相关血管病变当前5页，总共101页。炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征白细胞、血小板升高、贫血血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等局部组织病理关节炎、肾炎肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子当前6页，总共101页。风湿病和免疫风湿科免疫科风湿免疫科临床免疫科临床免疫风湿科当前7页，总共101页。免疫不稳是常态

免疫稳定是趋势机体有自我平衡自我恢复的能力医生的作用是帮助这个过程而不是相反当前8页，总共101页。自身免疫的临床线索高球蛋白血症ץ球蛋白升高免疫复合物病循环免疫复合物小血管炎各种自身抗体当前9页，总共101页。风湿免疫性疾病相关自身抗体#抗核抗体谱ANA-IIF、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体#抗磷脂抗体谱抗心磷脂抗体、抗β2―GP1抗体#抗中性粒细胞胞浆抗体谱ANCA-IIF、PR3MPO#RA早期诊断相关抗体RF、AKA、抗CCP抗体、RA33当前10页，总共101页。动脉炎血管病变当前11页，总共101页。血管炎大血管:充血淤血缺血性改变间歇性跛行,不对称血压,无脉,杂音中等血管:皮肤丘疹,溃疡,网状青班,指端坏疽,神经炎,动脉瘤小血管:红斑,风团,紫癜,水泡,牙龈出血,肉芽肿,甲下出血,眼炎肾炎等脏器损害小静脉:可触及的紫癜,荨麻疹,毛细血管:淤点,淤斑,充血当前12页，总共101页。何时考虑病人得了风湿病骨内科肌肉关节疼痛炎症性疾病炎症反应系统性表现单系统疾病无法解释自身免疫病自身抗体产生当前13页，总共101页。狭义风湿病就是系统性自身免疫性炎症性疾病当前14页，总共101页。Spondyloarthritis

sacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritis

errosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSjögren’ssyndrome

lymphocyticdestructionofexocrineglandsHallmark-----

SpecialTarget当前15页，总共101页。当前16页，总共101页。当前17页，总共101页。当前18页，总共101页。当前19页，总共101页。当前20页，总共101页。当前21页，总共101页。当前22页，总共101页。当前23页，总共101页。当前24页，总共101页。当前25页，总共101页。当前26页，总共101页。当前27页，总共101页。当前28页，总共101页。炎症和免疫-------

治疗的主题解除原因---平衡免疫紊乱可逆性病变(炎症)---逆转不可逆性病变(硬化纤维化骨化)---维持功能当前29页，总共101页。风湿性疾病治疗药物控制炎症抑制免疫非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂当前30页，总共101页。糖皮质激素是所有药物里面最家喻户晓的药物，所有有关用药的评价都发生过风湿医生的“法宝”，风湿病人的“鸦片”万金油、药物之盐、之调味酒、之双刃剑、之双面人

当前31页，总共101页。一个医生感觉他用激素还可以的时候，他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或*专科医生当前32页，总共101页。当同行也认为他用糖皮质激素

还可以的时候，他就成了专家好医生不会轻易更改别人的方案

好医生的方案不会轻易被人更改当你觉得你很会用激素的时候，你已伤人无数，用过的病人总是多于不足的病人，避免过犹不及当前33页，总共101页。中国医生必然是大家和大师营养师，康复师，律师，护师，会计师，心理师，气功师——————教育家，科学家，武术家，辩论家，谈判家，社会活动家——————唯有医学家难于担当，所以总是跟在欧美国家医生的后面当前34页，总共101页。非靶向药糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质，其最大问题就是它的作用太多、太广泛，而我们往往只需要其中1-2个作用，其他作用则成了副作用当前35页，总共101页。3个W，Whywhatwhen，如果不明白，只有一个选择“不用”用药如用刑没有明确指证，不盲目应用糖皮质激素，医生开药之前应明白为什么要用，用后如何观察疗效，何时减药和停药，当前36页，总共101页。激素用于风湿病治疗观念的演变与更新

在SLE、PM/DM、系统性血管炎－首选药物在RA治疗中，经历了戏剧性的变化在DMARDs确立前，GC与NSAIDs一起，被认为是王牌药物随着DMARDs作用的肯定，GC被认为是一种“桥接”（bridge）治疗方法新近研究认为：同样具有改善病情的作用当前37页，总共101页。如何应用“激素”病情较轻，大多不必用纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等疗效确切，力争早期用狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等模棱两可，用还是不用？类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病合并肺动脉高压、肺间质纤维化等

当前38页，总共101页。一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡当前39页，总共101页。

高素质临床医生最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果循证医学

给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。当前40页，总共101页。究竟怎样治疗肺间质纤维化原发/继发稳定/静止免疫炎症纤维化用了激素怎么办不用激素用什么当前41页，总共101页。特发性肺间质纤维化治疗指南

中华结核和呼吸杂志2002年7月第25卷第7期推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0.5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。当前42页，总共101页。有效没效，用了才知道

疗程:(1)一般治疗3个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6个月以上。(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治疗12个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。当前43页，总共101页。用了以后怎么办OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularly

效

果

副作用继续治疗还是改弦更张Donatoetc.Arthritis&Rhmatology,2002,219-222当前44页，总共101页。评价标准疗效判定:①症状减轻,活动能力增强②X线胸片或HRCT异常影像减少③肺功能表现当前45页，总共101页。副作用熟知的副作用：肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道溃疡容易忽略的副作用：高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化判断是否会用激素的标准是否监测病人血糖和血压当前46页，总共101页。从医是一个人的修炼

心不近佛者不可为医技不如仙者不可为医一个真心为病人着想的医生，很少会得不到理解，一个社会不理解医生的程度，反映了这个社会变态的程度，骂人和作恶如果超过了欣赏和行善，这个社会就会被灭亡，因为我们没有灭亡，所以要相信善、要积德当前47页，总共101页。选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：强的松、强的松龙、甲基强的松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治当前48页，总共101页。药物治疗相关影响因素有效性安全性具有较短生物半衰期没有盐皮质激素作用对HPA轴抑制作用小具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快药效平稳肝功能不全是否适用当前49页，总共101页。抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏长效激素

——地塞米松当前50页，总共101页。常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod当前51页，总共101页。短效激素

可的松、氢化可的松等虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。当前52页，总共101页。科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用中效激素

强的松、强的松龙、甲基强的松龙当前53页，总共101页。常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素当前54页，总共101页。用多少

泼尼松DOSAGECLINICALAPPLICATIONGENOMICACTIONS(RECEPTORSATURATION)NONGENOMICADVERSEEFFECTSLowdose7.5Maintenancetherapy+(<50%)?RelativelyfewMediumdose7.5~30Initiallygiveninpimarychronicheumaticdiseases++(>50%to<100%)(+)Dose-dependentandonsiderableiftreatmentisivenforlongerperiodsHighdose30~100Initiallygiveninubacuterheumaticiseases++(+)(almost100%)+Cannotbeadministeredforong-termtherapybecauseofseveresideeffectsVeryhighdose>100acutend/orpotentiallylife-threatening+++([almost]100%)++Cannotbeadministeredforong-termtherapybecausefdramaticsideeffectsPulsetherapy>250Particularlysevereand/orpotentiallylife-threatening+++(100%)+++Highproportionofcaseswithrelativelylowincidenceofsideeffects当前55页，总共101页。胞浆中的激素受体（cGR）介导

GC-GR复合物调节基因转录——经典途径GC-GR复合物介导的非基因作用细胞膜受体(mGR)介导的生化效应大剂量糖皮质激素和低亲和力受体糖皮质激素的作用机制当前56页，总共101页。基因组效应

与胞浆受体结合30分钟后出现在泼尼松≤30mg/日的范围内，基因组效应与泼尼松呈显著的“剂量依赖性”泼尼松介于30mg～100mg/日时，“剂量依赖性”越来越小当≥100mg/日时，“剂量依赖性”接近于零当前57页，总共101页。非基因组效应

在糖皮质激素浓度较高时产生由生物膜介导，其效应在数秒或数分钟内出现基因组效应最显著的“剂量依赖性”出现在泼尼松30～250mg/日，大于250mg/日后“剂量依赖性”越来越小当≥1000mg/日时，“剂量依赖性”接近于零当前58页，总共101页。总效应

基因组效应与非基因组效应的总和

在泼尼松≤7.5mg/日时，基因组效应几乎等于总效应在≤100mg/日的范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的“剂量依赖性”当泼尼松≥250mg/日时即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限。当≥1000mg/日时，增加剂量不再增加疗效当前59页，总共101页。

合适的剂量和治疗方案

建立在充分了解病情的基础上

CriticalElementsofaTreatmentPlan

活动性评价疾病严重程度的评价既往治疗效果及副作用的评价当前60页，总共101页。

病人主觉症状

活动性评价各种评分方法=炎症=可逆性

查体和检查治还是不治治疗时机的把握当前61页，总共101页。受累器官及其严重性决定治疗的力度用什么药？多大剂量？

疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分同病异治，异病同治当前62页，总共101页。个体化治疗的整体观权衡效果/风险比以最小的副作用发挥最大疗效遵循循证法则既往治疗的效果及副作用

合并疾病的评价

当前63页，总共101页。

Tid-Qd-Qod：在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。当前64页，总共101页。与肾上腺皮质受抑制的关系(泼尼松)

用法和用量持续用药时间长短1周1个月半年1年5年替代治疗<7.5mg无无无无可有隔日疗法（剂量不限）无无无无无10mg（每晨一次）无无可有有有15mg（每晨一次）无可有有有有20mg（每晨一次）可有有有有有>30mg（每晨一次）有有有有有注：表中“有”“无”表示对肾上腺皮质有无抑制当前65页，总共101页。常见病例172岁女性，双膝关节痛10余年，双手指关节肿痛8个月。膝痛以上楼时为重，劳累可以诱发。近8个月来双手近端指间关节、远端指间关节疼痛明显，天气变化时加重。晨僵半小时。查血ESR24mm/h,RF（＋）。血常规正常。当前66页，总共101页。当前67页，总共101页。Arthritis≠Arthralgias

redness,swelling,warmth&painFunctionlossing当前68页，总共101页。不用，

最多局部应用当前69页，总共101页。关节腔注入

剂量以关节腔大小而定膝、髋、肩和踝关节内可用醋酸泼尼松龙25－50mg或丙酮缩去炎松己酸酯20－40mg腕、肘关节可减半手足小关节还要减量注入量以不引起关节部位张力增加为度丙酮缩去炎松己酸酯效果最好一次注入可保持疗效3个月以上注射间隔一般为4周，负重关节可延至8－12周每年不超过4次为宜

注意：“氢化可的松注射液”的溶酶是50％的酒精，外观虽清澈透明，但绝不可关节腔内注入当前70页，总共101页。常见病例218岁男性，反复低热、左膝、右踝关节肿、痛4个月。曾出现腰痛，以夜间为剧，出现夜间痛醒。2个月前出现交替性双足跟痛。1个月前出现腹股沟区痛及双臀区痛，服“布洛芬”治疗后疼痛消失。当地医院查ASO>1:500，X线检查膝、踝关节未见异常。体格检查：脊柱活动度好。当前71页，总共101页。脊柱关节病少关节肿痛的附着点炎当前72页，总共101页。Dr.JRogers800B.C.当前73页，总共101页。当前74页，总共101页。AS

sacroiliitis当前75页，总共101页。AS

当前76页，总共101页。当前77页，总共101页。当前78页，总共101页。尽量不用，

可以局部应用当前79页，总共101页。常见病例340岁女性，多关节肿痛2年余。关节痛以双手指关节为主，晨僵2小时。ESR，CRP升高。当前80页，总共101页。当前81页，总共101页。当前82页，总共101页。类风湿关节炎以侵蚀性滑膜炎为特点的对称性手关节的肿痛当前83页，总共101页。几个误解

RF阳性+关节痛=RARF阳性可见于5%的正常人RF阳性可见于其他疾病ASO阳性+关节痛=风湿病/热ESRASORF“风湿三项”当前84页，总共101页。类风湿关节炎：“不死?的癌症”From:JRheumatol1986;13:841-5Survival(%)Survival(%)Survival(%)Survival(%)当前85页，总共101页。类风湿关节炎能停药吗

无药缓解——治疗的最高境

LUMC,NetherlandstheBeststudy：AnnRheumDis.2008Jul28.分组关节破坏程度无药缓解率单药序贯治疗51%14上台阶联合法54%12最初联合激素38%8联合infliximab31%18%当前86页，总共101页。联合小剂量激素或生物制剂预后最好、减药后仍然很好并且较少需要调整方案当前87页，总共101页。正规治疗的类风湿寿命延长类风湿本身的炎症可以加重骨质疏松、易于感染、易于损伤大小血管（动脉粥样硬化、血管栓塞、骨坏死）糖皮质激素的副作用：高血压,高血糖,感染,骨质疏松，消化性溃疡，动脉粥样硬化,其它心脑血管问题,……当前88页，总共101页。可以用，

早期小量应用美卓乐≯8mg/d，或强的松≯10mg/d当前89页，总共101页。脊柱关节炎类风湿关节炎男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27B27(+)DR4(-)B27(-)DR4(+)RF等抗