化疗前的准备和评估

化疗前准备和评定参考管忠震教授及孙燕院士肿瘤学著作部分指标有些重复或罗列请大家深入完善主要针对肿瘤科初学者接诊一个病人时怎样更准确评价患者疾病当初状态方便采取更为有利治疗伎俩。中国人民解放军第256医院肿瘤科房艳星初稿化疗前的准备和评估第1页化疗前准备和评定（一、）化疗前必须搜集资料1.病人既往史和现病史问询现病史时，应注意以下几点：原发肿瘤和/或转移首发症状，尤其注意：乏力、发烧、瘙痒、盗汗、体重下降、内脏疼痛及骨痛、咳嗽、消化功效紊乱、局部浸润对应症状以及非特异性综合症等。最近3个月体重改变。既往治疗（外科手术、放疗、化疗）和结果。2.进行全方面体检，临床检验应包含：活动能力（KPS评分）。体重和身高（计算体表面积m2提供用药剂量依据）原发或转移瘤大小和范围；测量全部能测量肿瘤病灶两垂径并统计，不可测量肿瘤病灶也应去除统计。全方面体格检验，尤其注意对全部可能发生转移、或功效改变器官（包阔全部可触及淋巴结（包含浅表）、肝、脾、直肠、前列腺等）进行系统临床检验。化疗前的准备和评估第2页化疗前准备和评定3.试验室检验应包含：（1）血常规检验血沉、血红蛋白、白细胞分类计数、血小板等（2）骨髓检验在全部白血病、恶性淋巴瘤和其它血液系统肿瘤骨髓涂片和/或活检是必要。对实体瘤，当外周血象不正常时，如贫血、出现幼稚白细胞或（包含网织）幼稚红细胞，或有血小板降低都应做骨髓涂片或活检。（3）生化检验（肾功效）尿素氮、血尿酸、肌酐、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-乙酰转肽酶（肝功效）、及心功效、生化、血凝（注意纤维蛋白原）。肿瘤标志物检验。（4）依据需要对有疑问临床症状和体征应作深入试验室检验。化疗前的准备和评估第3页化疗前准备和评定4.放射检验应包含：（1）胸部X线检验（2）对轻易骨转移肿瘤（如骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、肾上腺癌、甲状腺癌、前列腺癌）和全部可疑有骨转移骨痛病人应做骨扫描。（3）怀疑或证实甲状腺癌病人作甲状腺扫描图，甲状腺彩色超声（4）彩超超声波声像图对评价腹部肿块大小和范围有助（5）CT电子计算机断层扫描，这种放射性技术当前正快速发展成为检测很多转移瘤（主要是肺、肝和中枢神经系统）一个准确伎俩。（6）依据需要进行其它检验（如淋巴造影、PET等）化疗前的准备和评估第4页化疗前准备和评定5.病理诊疗在肿瘤诊疗中，病理学诊疗是最为可靠诊疗方法，是其它诊疗技术所不能替换。肿瘤病理诊疗能明确病变性质（是否是肿瘤）、判断肿瘤良恶性、组织学分类、恶性度分级；是制订治疗方案依据与分析疗效以及判断肿瘤预后基础。在开展治疗前，应该想方设法取得明确病理诊疗。白血病、多发性骨髓瘤与其它各种血液系统恶性肿瘤必须得到血液学确实诊；恶性淋巴瘤与其它各种实体瘤必须得到局部组织病理诊疗；在有些情况下脱落细胞学检验也能帮助明确诊疗和指导化疗药品选择。对于全部病理性发觉也应依据需要进行一些特殊检验。化疗前的准备和评估第5页化疗前准备和评定6.基因与分子生物学诊疗辅助意义HER—2在胃癌、乳腺癌等意义略！EGFR、PR、ER等略个体化治疗敬请大家完善！化疗前的准备和评估第6页化疗前准备和评定（二、）TNM分期治疗前应该对患者进行准确TNM分期，TNM分期系统包含：①原发肿瘤范围（T）；②区域淋巴结情况（N）；③是否出现远处转移（M）惯用分期法是国际抗癌联盟（UICC）TNM临床分期。TNM分期T表示原发肿瘤，T0表示未见原发肿瘤，Tis表示原位癌（未突破器官组织基底膜），T1、T1、T2、T3、T4、表示肿瘤大小和范围，TX表示没有最低程度临床资料判断肿瘤大小。N表示区域淋巴结，N0表示无淋巴结转移，N1、N2、和N3、表示淋巴结转移程度，N4表示邻近区域淋巴结有转移，NX表示对区域淋巴结不能做出预计。

化疗前的准备和评估第7页化疗前准备和评定（三、）机体活动状态评价治疗前对患者普通在健康状态作出评价，普通健康状态一个主要指标是评价活动状态（PS）。活动状态是从患者体力来了解普通健康情况和对治疗耐受能力指标。国际惯用有Karnofsky活动状态评分表。假如Karnofsky氏活动状态评分若在40％以下，治疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。美国东部肿瘤协作组（ECOG）则制订了一个较简化活动状态评分表（表1-3）。将患者活动状态分为0---5共6级。普通认为活动情况3、4级病人不宜进行化疗。化疗前的准备和评估第8页表1-3体力情况评分表

ECOG评分Karnofsky（KPS）评分

0活动自如，能无约束地进行发病前全部活动100一切正常，无不适或病征1.体力活动受到影响，但不用卧床，并能进行较轻90能进行正常工作，有轻微病征或者坐着做工作，如轻家务，办公室工作。2.不用卧床，生活亦能自理，但不能进行任何工作80勉强可进行正常活动，有一些症状或活动，白天过半时间仍可行走坐立。体征3.生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅70生活可自理，但不能维持正常活动或工作4.完全失去活动力，完全不能自理，强迫卧床或60偶然需要扶助，但大多数时间可自理坐椅。5.死亡50常需要人帮助或医疗护理40生活不能自理，需要尤其护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险。20病重，需住院主动支持治疗10病危，邻近死亡0死亡化疗前的准备和评估第9页化疗前准备和评定

（四、）明确化疗适应症和禁忌症

1.化疗适应症（1.）造血系统疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等通常化疗以化疗为主要治疗伎俩，且可望取得很好疗效。（2.）化疗效果很好一些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。（3.）实体瘤手术切除或局部放疗后辅助化疗，或手术前辅助化疗。（4.）实体瘤已经有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗。（5.）癌性体腔积液，包含胸腔、腹腔或心包腔，采取腔内注射化疗药品，常可使积液控制或消失。（6.）肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。化疗前的准备和评估第10页化疗前准备和评定

（四、）明确化疗适应症和禁忌症

2.化疗禁忌（1.）妊娠妇女应禁忌化疗。生育年纪男女，需接收化疗者，应落实避孕办法。（2.）哺乳期妇女，需接收化疗者，应终止哺乳。（3.）合并严重全身疾病，或严重器官功效衰竭者。（4.）KPS评分极差（Karnofsky（KPS）评分小于40分者）通常不宜化疗。（5.）癌症未获病理学或细胞学确诊者。（6.）各脏器及骨髓化疗指标禁忌症：化疗前的准备和评估第11页二、化疗计划和实施

1.制订治疗策略时需要考虑三条主要标准（1.）准确详尽了解患者病情包含与病人相关原因，如年纪、性别、营养情况、活动能力（KPS评分）、骨髓贮备能力、肺、肾、肝和心脏功效、伴随症、药品代谢可能出现个体差异（副作用？）；与肿瘤相关原因，如组织学分型、组织学亚型、分级、原发或转移肿瘤、转移部位、肿瘤大小（如可能，说明细胞动力学特征）、渗出物出现（可能造成药品作用时间延长）化疗前的准备和评估第12页二、化疗计划和实施

（制订治疗策略时需要考虑三条主要标准）（2.）明确治疗目标综合治疗是当前提升癌症治愈率主要方向。但并不是每一病例都有治愈机会，故应依据当前治疗可到达效果，确定不一样治疗目标（如根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗和研究性化疗）从而制订对应策略与详细方案。（3.）正确、合理制订治疗计划和方案应该依据患者个体化特点，经过多学科医生充分讨论协商，制订综合治疗计划。确定使用化疗后，应制订出合理，有计划详细治疗方案。化疗时必须考虑与方案中细胞毒性药品相关原因，如药品选择、剂量、路径、安排单药或联适用药、用药次序、可能出现毒性、与其它药品之间可能相互作用等。化疗前的准备和评估第13页二、化疗计划和实施

（化疗方案选择）

2.化疗方案选择除进行临床试验病例外，应选取国内外肿瘤化疗界所公认标准治疗方案。因为标准治疗方案是经过大量病例临床试验证实疗效。不应该无依据地随意拼凑成自拟联合化疗方案给病人进行治疗。在使用这些方案时，必须确切了解正确剂量、时间安排、疗程，必须支持治疗等。必须依据患者活动情况、血象、肝肾功效，并考虑患者年纪、治疗目标等，对治疗方案中用药剂量及间隔时间给予适当调整。而且应注意，假如患者合并放疗，可能需要降低化疗剂量。患者过去治疗史，对预计此次化疗疗效及决定用药十分主要。对过去从未用过化疗病人，往往对化疗药品比较敏感，可望取得很好疗效。此时普通应选取一线标准化疗方案治疗。治疗后复发或对一线方案已发生抗药病例，采取二三线化疗方案，通常只有可能取得短时间姑息疗效，极少取得长久连续缓解满意效果。化疗前的准备和评估第14页二、化疗计划和实施

（化疗药品剂量调整）3.化疗药品剂量调整治疗中亲密观察药品效果与毒性，给予对应处理。在化疗过程中如出现以下情况之一，必须停药观察和采取必要治疗办法：①呕吐频繁，影响进食或电解质平衡②腹泻超出每日5次或出现血性腹泻③严重骨髓抑制④心肌损害⑤中毒性肝炎⑥中毒性肾炎⑦化学性肺炎或肺纤维变。在化疗过程中凡有以下情况之一者考虑调整药品种类及剂量：①年老体弱②以往经过多程化、放疗③肝肾功更异常④白细胞、血小板降低或显著贫血⑤营养不良，血浆蛋白显著降低⑥肿瘤骨转移⑦肾上腺皮质功效不全⑧有发烧、感染或其它并发症⑨心肌病变等在化疗方案制订时应考虑一些药品不应该用或只有在一定情况下降低剂量使用（停药或降低首次剂量25℅-30℅）：①广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：全部骨髓毒性药品②既往强烈放疗或化疗：全部骨髓毒性药品③严重营养不良：全部抗肿瘤药品④肾功效不全：甲氨蝶呤、顺氯氨铂⑤肝功效不全：阿霉素、甲氨蝶呤、放线菌素D、柔红霉素⑥心功效不全（尤其是心律失常）：阿霉素、柔红霉素。化疗前的准备和评估第15页二、化疗计划和实施

（化疗药品剂量调整）

分级白细胞×109/L血小板×109/L调整后剂量04100100﹪Ⅰ2.5-4.050-10050﹪Ⅱ＜2.5＜500﹪

化疗前的准备和评估第16页三、化疗疗效观察评价系统

正确治疗反应评价。WHO肿瘤化疗评价标准为1.CR（完全缓解）全部可见病灶均消失，并在最少4周后复测证实2.PR（部分缓解）（1）双径可测病灶各病灶最大两垂直径之乘积总和降低50﹪以上，并在4周后复测证实。（2）单径可测病灶各病灶最大径之和降低50﹪以上，并在4周后复测证实。在多病灶时，PR标准以上述“总和”消退为标准，并不要求全部病灶均缩小50﹪。但任何病灶不得增大，也不得出现新病灶，不然不能评价为PR。化疗前的准备和评估第17页化疗疗效观察评价系统3.NC（疾病稳定SD）（1）双径可测病灶各病灶最大两垂直径之乘积总和增大＜25﹪或者降低＜50﹪，并于最少4周后复测证实。（2）单径可测病灶各病灶最大径之总和增大＜25﹪或降低＜50﹪，并于最少4周后复测证实。注意：判定NC，必须经6周期以上治疗，必须无新病灶出现。PD（疾病进展）(1)最少有一个病灶，双径乘积或单径（在单径可测病灶）增大25﹪以上，或出现新病灶。(2)新出现胸腹水，且细胞呈阳性，亦判定为PD，新出现病理性骨折或骨折压缩，不一定是PD。判定PD，如在6周以内出现进展，则称为“早期进展”（3）脑转移出现。如新出现脑转移病变，即使其它部位病灶有所消退，也应认为系治疗进展表现。但研究者也可能依据其它病灶有效而选择继续用药。化疗前的准备和评估第18页四、化疗副作用观察及处理在治疗中必须亲密观察药品疗效与毒性，依据化疗反应类型和性质给予及时和对应处理。化疗反应，普通可分为以下几类：1.直接反应（即刻反应）过敏性休克心律失常注射部位疼痛2.早期反应恶心、呕吐发烧过敏反应流感样症状膀胱炎3.近期反应（在几天之内）骨髓抑制，1—3周后（多数抑制骨髓药品）；4—6周后（亚硝脲类）。化疗前的准备和评估第19页化疗副作用观察及处理口腔炎腹泻脱发周围神经炎，反射消失麻痹性肠梗阻肾毒性免疫抑制4.迟发反应皮肤色素从容。主要器官或系统损伤，心脏（阿霉素）；肺【博来霉素、白消安（马利兰）】；肝（甲氨蝶呤）对生育能力影响（无月经、精子降低）。内分泌改变（女性化、男性化等）致癌作用。注意：Hodgkin病患者经MOPP方案化疗后男性会引发不育，女病人也有部分不育化疗前的准备和评估第20页综合治疗毒性5.综合治疗毒性，因为各种不一样伎俩相加更轻易发生毒性举例以下：综合治疗毒性毒性相关综合治疗骨髓功效低下同时应用抑制骨髓药品和影响骨髓活性放疗间质性肺炎大剂量环磷酰胺，博来霉素（剂量相关性），博来霉素+环磷酰胺，博来霉素+放疗，环磷酰胺+全身照射，放线菌D+长春碱+放疗心脏毒性MOPP+斗篷照射、阿霉素+纵膈照射食管炎丙亚胺+分割照射（支气管肺癌）肝炎放线菌D+腹部照射（小儿肿瘤）神经炎长春碱+丙卡巴肼（甲基苄肼）皮肤放疗+氟尿嘧啶或放线菌素D肠（麻痹性肠梗阻）氟尿嘧啶同时腹部照射，或氟尿嘧啶后腹部照射，长春碱后用腹部照射，增加麻痹性肠梗阻发病率肾毒性顺氯氨铂加腹部照射

化疗前的准备和评估第21页五、影响肿瘤预后普通性原因很多原因影响化疗成败或肿瘤预后，有与肿瘤相关，有与宿主相关。与肿瘤相关原因主要有：肿瘤大小，即在诊疗是肿瘤细胞负荷；肿瘤病理、病理亚型和组织学分级（间变程度）；肿瘤细胞增殖特点（生长指数），肿瘤倍增时间；确诊时肿瘤分期；原发肿瘤与邻近器官结构关系，包含区域淋巴结。其中，原发或继发性抗药和肿瘤负荷过大经常是化疗失败主要原因。与宿主相关原因主要有：年纪和性别；全身症状即体力情况评分；化疗开始时骨髓贮备能力；其它器官功效情况；治疗开始时营养情况；治疗开始时合并发烧，感染等。患者年老体弱，骨髓与其它主要器官（肝、肾、肺、心等）功效不全，不能耐受治疗经常是化疗失败主要原因。化疗前的准备和评估第22页肿瘤化疗适应症与禁忌症

1.化疗适应症（1.）造血系统疾病（恶性肿瘤），如急、慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、非洲儿童淋巴瘤等（普通都有全身扩散）。通常化疗以化疗为主要治疗伎俩，且可望取得很好疗效。（2.）化疗效果很好一些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、Wilm瘤、生殖细胞瘤（精原细胞瘤）及卵巢肿瘤等。（3.）实体瘤手术切除或局部放疗后辅助化疗，或手术前辅助化疗。（4.）实体瘤已经有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗。（5.）癌性体腔积液，包含胸腔、腹腔或心包腔，采取腔内注射化疗药品，常可使积液控制或消失。（6.）肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。化疗前的准备和评估第23页肿瘤化疗适应症与禁忌症2.化疗禁忌绝对禁忌症（1）疾病终末期（病人预期生存时间很短）。（2）孕期（前3个月）（除非中止妊娠）（3）败血症（4）昏迷相对禁忌（1）3个月内婴儿（2）老年（尤其是肿瘤生长迟缓，对化疗不敏感老年病人）（3）活动能力极差（KPS评分小于40分）（4）严重器官衰竭（对某种药品），如肾、心、肝、骨髓（然而当敏感肿瘤被化疗控制时，器官衰竭可逆转）（5）病人不能按时来门诊治疗（6）不能充分合作病人（7）缺乏适当支持设备化疗前的准备和评估第24页肿瘤化疗适应症与禁忌症以下参考（1.）妊娠妇女应禁忌化疗。生育年纪男女，需接收化疗者，应落实避孕办法。（2.）哺乳期妇女，需接收化疗者，应终止哺乳。（3.）合并严重全身疾病，或严重器官功效衰竭者。（4.）KPS评分极差（Karnofsky（KPS）评分小于40分者）通常不宜化疗。（5.）癌症未获病理学或细胞学确诊者。（6.）各脏器及骨髓化疗指标禁忌症：化疗前的准备和评估第25页在治疗过程中出现以下情况必须停药观察并采取必要办法在治疗过程中出现以下情况必须停药观察并采取必要办法：1.呕吐频繁，影响进食或电解质平衡2.腹泻超出每日5次或出现血性腹泻3.白细胞在3*109/L以下或血小板在60*109/L以下4.心肌损害5.中毒性肝炎6.中毒性肾炎7.化学性肺炎或肺纤维变。化疗前的准备和评估第26页化疗方案选择如有以下情况应在药品种类及剂量上应慎重并表达个体化化疗方案选择如有以下情况应在药品种类及剂量上应慎重并表达个体化。①年老体弱②以往经过多程化、放疗③肝肾功更异常④白细胞、血小板降低或显著贫血⑤营养不良，血浆蛋白显著降低⑥肿瘤骨转移⑦肾上腺皮质功效不全⑧有发烧、感染或其它并发症⑨心肌病变等化疗前的准备和评估第27页不良反应

化疗药品会影响增殖活跃粘膜上皮细胞，轻易引发口腔炎、唇损害、舌炎、食管炎、口腔溃疡清洁降低刺激骨髓抑制，出现发烧、出血、感染等GM-CSFG-CSFGEPO恶心呕吐5-HT3受体拮抗剂腹泻、氟尿嘧啶、CPT-11、前俩较重甲氨蝶呤、放线菌D、羟基尿、阿糖胞苷、必要时使用止泻药并预防并发症便秘长春碱类食物纤维，缓泻剂（蓄积性）心脏毒性：心肌病、严重心律失常、心包炎、心肌缺血、心肌梗死，阿霉素单药累计总量不超出550mg/m2，联合化疗不超出450mg/m2维生素E、辅酶Q10化疗前的准备和评估第28页不良反应肝脏毒性：肝细胞性功效障碍、药品性肝炎、静脉闭塞性肝病、慢性肝纤维化还原性谷胱甘肽。静脉闭塞性肝病（氮烯咪胺、放线菌D和大剂量环磷酰胺）肝纤维化（甲氨蝶呤）转氨酶异常（阿糖胞苷、大剂量甲氨蝶呤、VP-16、6-羟基嘌呤、左旋门冬酰胺酶）出血性膀胱炎（大剂量环磷酰胺、异环磷酰胺）---解毒预防出血（巯乙磺酸钠）顺铂损害（近曲小管和远曲小管）大剂量时应水化大剂量甲氨蝶呤可堵塞肾小管必须水化及碱化尿液核辐射保护剂（氨磷汀）可降低顺铂引发肾毒性长春碱类引发神经末梢病变：跟腱反射消失、肢端对称性感觉异常、肌无力、垂足、和肌萎缩；自主神经病变：便秘、麻痹性肠梗阻、阳痿、尿潴留、体位性低血压；颅神经病变：视神经病变、复视、面瘫------停药。渗出等等。化疗前的准备和评估第29页（孙燕）普通认为患者需要满足以下条件才能耐受化疗：包含普通情况良好（KPS评分）、血常规中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L、肝肾功效无显著异常。化疗前的准备和评估第30页以下情况时禁用化疗或需慎重考虑化疗药品种类与剂量包含高龄、普通情况差、心肺肝肾和肾上腺等脏器功效异常、显著造血功效不良（贫血、白细胞、或血小板降低）、骨髓转移或多发骨转移、既往接收过多程放化疗或大面积放疗、既往放化疗后骨髓抑制严重、存在感染等并发症、存在胃肠出血或穿孔危险、肿瘤与血管关系亲密、化疗后可能发生肿瘤溶解综合症。化疗前的准备和评估第31页毒副作用监测：化