气管支气管支架置入的临床应用专家讲座

19世纪英国著名牙科医生CharlesR.Stent创造了牙齿注模新材料。后人为了纪念他，以他名字Stent来命名各种用于固定和支撑组织材料。当代所言“stent”支架一词是指用于维持中空管状结构人工支撑物。如今支架已被广泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿等几乎全部腔道脏器。一气管支架应用历史气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第1页19世纪90年代，Trendelenburg和Bond医生在外科手术中放置了T型管用于治疗气管狭窄。1915年，硬质气管镜之父GustavKillian弟子Brunings和Albrecht即采取硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄气管，以改进患者通气。1933年，Canfield和Noton采取一银质管置入1名儿童喉部，以治疗其喉部骨性狭窄，这也是人类首次采取金属支架治疗气道狭窄报道。今后几十年中，人们采取各种材料，设计出了各种各样气道支架。尤其是近20年，伴随材料科学不停发展和可屈支气管镜普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应用。气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第2页二气道支架种类及其作用1硅酮类支架除了用于气道狭窄外，尚可用于治疗气道-食管瘘。价廉，但置放需硬质支气管镜。（1）T型支架：先丙烯为材料，后为硅酮类材料。（2）Dumon支架：去T型侧管（表面光滑分泌物易排出，表面有突起）。（3）Dymamicy型支架；置入难，但有C字型金属置入支架，相当于软骨环。气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第3页2金属类支架均为直筒网状结构，可经过纤维支气管镜置放，价格显著贵于硅酮类支架。（1）Ginturco不锈钢自膨胀支架（2）Palmaz支架为被动膨胀式支架（3）Ultraflex镍钛记忆合金支架（4）国产镍钛记忆合金支架（5）覆膜支架（6）带放射源支架（7）Z字型支架与网状支架气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第4页图2-20-5图2-20-6Palmaz支架及其放置示意图Ultraflex支架及其放置示意图气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第5页图2-20-9图2-20-7气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第6页3混合型支架是硅酮类支架和金属类支架混合体。更符合气管生理学环境，类似气管空气动力学作用，便于气管分泌物排泄。置放需硬质支气管镜和置入钳。价格昂贵。

气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第7页三气道内支架置入适应证

（一）恶性疾病所致气管支气管狭窄（前提是不宜手术患者）1淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。是支架治疗最好适应症。支架置入后疗效最好，并发症少。2肿瘤浸润气道形成环气道狭窄者。支架置入后并发症多，需结合气道内放射治疗。3腔内生长肿瘤经激光等消融技术治疗后，在原阻塞部位放置支架以维持气道连续和通畅。4肺癌术后复发、原发病变形成气道外压或环气道壁生长与腔内生长同时存在，结合气道内放射治疗。气道内支架置入适应证(1)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第8页5气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘形成。）（二）良性疾病所致气管支气管狭窄1气管支气管内膜结核造成气道狭窄：约占全部病例46%。患者年纪多在35岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。2气管插管或切开造成气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。3创伤后气道瘢痕狭窄。4不一样原因引发局部和/或广泛气管支气管软骨软化:如巨大甲状腺术后。5其它如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。气道内支架置入适应证(2)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第9页四气道内支架置入禁忌症1右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困难；2年老体弱、患有严重心肺疾病而气道狭窄还未直接危及生命者；3气管或伴有主支气管重度狭窄（狭窄口小于5mm），同时狭窄段过长者；4气管支气管软化症及少见复发性软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变等疾病。气道内支架置入禁忌证气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第10页五支架值入方法与步骤1了解病变部位、范围、程度、性质、详细测量2患者安全性3认真向患者家眷讲明支架治疗目标、价值、并发症4选择支架型号5支架送入推送器6引入导死7送入推送器气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第11页8纤支镜再入气道9释放支架10调整位置11次日复查12监护问题13化疗问题14必要时X线帮助支入气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第12页5气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘形成。）（二）良性疾病所致气管支气管狭窄1气管支气管内膜结核造成气道狭窄：约占全部病例46%。患者年纪多在35岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。2气管插管或切开造成气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。3创伤后气道瘢痕狭窄。4不一样原因引发局部和/或广泛气管支气管软骨软化:如巨大甲状腺术后。5其它如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。气道内支架置入适应证(2)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第13页图2-20-18气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第14页图2-20-21气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第15页气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第16页图2-20-22气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第17页六气道内支架置入并发症及其防治（一）术后近期（2周内）并发症少见，发生率＜5%，主要有：1喉痛普通3天后症状减轻，1周后全部消失，与气管插管和硬镜损伤相关；2感染和病变局部痰液潴留经全身应用抗感染药品及纤支镜帮助排痰可治愈；3少许咯血多在1周内自愈；气道内支架置入并发症及其防治(1)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第18页图2-20-25气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第19页4皮下气肿术后第2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气道壁轻微撕裂相关。可自行消失；5支架移位与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端1cm相关。支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复位；6心力衰竭与患者气道狭窄长久缺氧、全麻后心脏负荷增加相关。一旦出现要行术后机械通气改进氧供和对症处理；7气胸、纵隔气肿8呼吸心跳骤停9脑血管意外

气道内支架置入并发症及其防治(2)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第20页（二）远期（2周-6个月以上）并发症1支架腔内肉芽或肿瘤组织生长主要发生于金属网状支架。不一样疾病增生速度不一样：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；结核者经2-3次激光治疗后可随结核愈合而治愈。无条件作激光单位，可在支架腔内再置放支架。气道内支架置入并发症及其防治(3)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第21页支架腔内肿瘤组织生长气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第22页2支架移位与支架外部压迫、病变组织继续发展、重复和猛烈咳嗽、重复排痰障碍致屡次纤支镜操作等相关。另外，支架型号选择不妥，不能牢靠固定于狭窄处也可致支架移位。凡支架置入后患者出现气促、猛烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检验和内镜检验，以明确支架情况。支架移位处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿显著时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选取可置换硅酮支架。气道内支架置入并发症及其防治(4)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第23页图2-20-27气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第24页3支架远端分泌物阻塞支架放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年纪大，肺部病变严重，肺功效差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为多见。所以，防支架后常规抗感染治疗，勉励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜帮助排痰。4出血支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生快速，死亡率高。与支架型号过大相关。预防为主，尽可能选取型号小支架。气道内支架置入并发症及其防治(5)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第25页5支架置入后再狭窄多见于肿瘤患者，在支架置入后48小时内发生。表现为突然出现呼吸困难。原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支架通道。支架置入后需急诊纤支镜去除支架表面坏死组织，改进通气。尽可能选取型号小支架。6瘘管形成部分与支架本身压力相关。可行外科治疗。气道内支架置入并发症及其防治(6)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第26页七临床应用几个问题1医疗事故问题2安全性问题（1）供氧（2）操作3人配