按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座

按病种分值付费模式下医保管理.11.15按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第1页汇报内容按病种分值付费主要内容2按病种分值付费背景1应对办法4现实状况及存在问题3按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第2页一.按病种分值付费政策依据按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第3页按病种分值付费背景1.人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷出”风险2.“三医”联动改革，“医改就是改医保”，“三明模式”3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快4.DRGs诊疗相关性付费或更先进付费还未完全其实质是控费，保基本，处理看病“贵”按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第4页2.What?什么是按病种付费？按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第5页2.What?什么是按病种付费？按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第6页病种分值确实定第一诊疗（主要诊疗）？按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第7页病种分值确实定按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第8页分值付费计算方法按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第9页按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第10页按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第11页按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第12页按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第13页2.What?什么是按病种付费？全部病种按主要（第一）诊疗付费病案首页主要诊疗对应分值，分值✖每分价钱（同级医院均值）病人按报销百分比结算，社保跟医院月预结算，年度总结算年总额+按病种付费相结合按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第14页3.Who?哪些社保人群？住院社保（职员医保、居民医保、农保）工伤、生育险除外、异地医保除外按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第15页4.When?什么时候开始执行？年1月1日月度预结，年底清算（确保金、结余奖励）按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第16页按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第17页5.Where？哪些医院要执行？全部社保定点医院按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第18页How?怎么办？怎样应对？按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第19页How?怎么办？怎样应对？使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理方法。一是完善管理制度，包含医疗机构间互审机制，特例单议机制，争议处理机制，考评管理方法，关键检测指标等，关键目标是形成医疗机构间相互监管、相互牵制局面，保障参保人实际待遇水平。二是周密软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为改变并预警。三是清楚预决算方案。四是精细化、智能化管理；五是定点医院落实。在按病种分值结算方式下，医保管理重点从项目标审核转到监督医疗机构服务降低、病案病例符合程度等行为管理上。按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第20页主要诊疗选择按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第21页主要手术操作选择按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第22页医院现实状况病案首页主要诊疗选择不宜急危重病多药品耗材没有零加成，占比高进口药品耗材多，高档仪器设备多……按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第23页主要诊疗选择错误案例1按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第24页主要诊疗选择错误案例2按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第25页主要诊疗选择错误案例3按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第26页主要诊疗选择错误案例4按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第27页主要诊疗选择错误案例5按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第28页存在主要问题控费会不会影响收入（医院医生……）？新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等）贵宾特需服务要不要做？新特药要不要引进？高端设备要不要引进？收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？转科怎么办？积病一身怎么办？病案首页分值与规范冲突？社保病人还收不收？……按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第29页How?怎么办？怎样应对？--临床应对主要诊疗选择尤其要注意分值，但要有依据普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗材发展优势病种加强管理：事后监管处罚——》事情事中提醒督促按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第30页应对办法---管理伎俩一.成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科室设置医保专员。三级管理组织形成。二.管理组分区分片，责任到人。定时宣讲、检验与督促。加强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。三.形成例会制度，每七天汇报情况。四.采取行政办法干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停用或限用等。按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第31页采取办法---技术伎俩HIS系统嵌入医保适应症提醒病案系统嵌入病种分值提醒按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第32页采取办法—适应症提醒按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第33页采取办法—分值提醒按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第34页即将采取办法一.采取智能审核系统实时监控。二.结合单病种管理、临床路径管理，合理控费。三.加强处方点评、耗材点评，降低药占比、耗占比。四.改进绩效计算方案，将病种分值纳入其中。按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座第35页总结一