颈静脉穿刺术专家讲座

穿刺目标快速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。监测中心静脉压，指导补液量。静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药品等）需长久补液及（或）外周静脉条件差患者。静脉造影或经静脉介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架放置等。肿瘤病人经常是经过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并预防化疗药品外渗而引发皮肤坏死。颈静脉穿刺术专家讲座第1页适应证各类休克病人脱水、失血和血容量不足大量输血、换血疗法静脉输血、给药和静脉高能营养心血管及其它大而复杂手术年纪>70岁行腹部中等以上手术颈静脉穿刺术专家讲座第2页应用解剖学基础-1颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁骨胸骨端后方第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉下1/3段位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间所形成陷凹内（63.3％），另外37.7％位于胸锁乳突肌锁骨头深面内侧。颈静脉穿刺术专家讲座第3页颈静脉穿刺术专家讲座第4页颈静脉穿刺术专家讲座第5页应用解剖学基础-2锁骨下静脉是腋静脉延续，呈轻度向上弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。颈静脉穿刺术专家讲座第6页颈静脉穿刺术专家讲座第7页应用解剖学基础-3锁骨下静脉前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm前斜角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可预防头臂静脉血液逆流。

颈静脉穿刺术专家讲座第8页应用解剖学基础-4 左侧较粗胸导管及右侧较细淋巴管在靠近颈内静脉交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄右缘下行，与跨越胸骨柄后侧左头臂静脉汇合。左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引发乳糜胸等严重并发症。颈静脉穿刺术专家讲座第9页应用解剖学基础-5在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉后下侧及锁骨下静脉后侧。颈静脉穿刺术专家讲座第10页体位准备仰卧位头低脚高位15o肩背部垫高头部转向对侧颈静脉穿刺术专家讲座第11页体位准备体姿参考普通情况很好病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采取头低脚高位，心功效不全者可采取半卧位。颈静脉穿刺术专家讲座第12页穿刺物品准备静脉切开包20ml注射器一个2%利多卡因5ml深静脉导管一套皮肤消毒消毒物品三通、肝素帽颈静脉穿刺术专家讲座第13页穿刺前准备带口罩、帽子、无菌手套严格恪守无菌标准消毒铺洞巾深静脉导管

内注入NS将

空气排空检验导引钢

丝有没有弯折颈静脉穿刺术专家讲座第14页穿刺点选择颈静脉穿刺术专家讲座第15页穿刺点选择（锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘相交角尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。颈静脉穿刺术专家讲座第16页穿刺点选择（锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨中外1/3处，下方1-2cm。颈静脉穿刺术专家讲座第17页局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉颈静脉穿刺术专家讲座第18页针尖指向胸骨上窝，迟缓进针并连续保持针管内一定负压。颈静脉穿刺术专家讲座第19页回抽见血后，依据血液颜色深浅、有没有搏动判断是否进入锁骨下静脉颈静脉穿刺术专家讲座第20页放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定防止钢丝弯折。颈静脉穿刺术专家讲座第21页沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。颈静脉穿刺术专家讲座第22页拔出钢丝，将含有肝素NS针筒回抽闲气并检验导管是否通畅，再将NS注入防止导管内血栓形成。颈静脉穿刺术专家讲座第23页固定导管颈静脉穿刺术专家讲座第24页穿刺关键点针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。进针深度通常为4.0~6.5cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。颈静脉穿刺术专家讲座第25页失误操作穿刺方向一直朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。

颈静脉穿刺术专家讲座第26页穿刺并发症

气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气轻易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性风险，一旦出现可有生命危险。局部血肿、血胸、局部感染、败血症：假如病人凝血功效差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不轻易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染造成败血症发生。穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不适当能够造成穿刺不成功，而屡次多点多角度穿刺又能够增加上述风险出现机率。故不主张以增加上述风险出现机率为代价行屡次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更轻易成功而且不以增加风