炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座

炎症性肠病（IBD）是一个病因尚不十分清楚慢性非特异性肠道炎症性疾病，包含溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD)。

前者是一个慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。后者为一个慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不一样程度全身症状。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第1页

中华医学会消化病学分会曾先后于1978年（第一次全国消化病学术会议，杭州)及1993年(全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会，太原)两次结合我国国情制订出IBD诊疗标准及疗效标准，起到了很好规范作用。此次会议（全国炎症性肠病学术研讨会，成都）对这些标准多年来实施情况结合国内外研究进展加以讨论并作深入修改，增加了“治疗提议”部分炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第2页诊疗标准及疗效评价标准

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第3页溃疡性结肠炎(UC)炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第4页诊疗标准

1.临床表现：有连续或重复发作腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不一样程度全身症状。可相关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。2.结肠镜检验：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血管纹理含糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变显著处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。3.钡剂灌肠检验：主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第5页4.粘膜病理学检验：有活动期和缓解期不一样表现。

活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞降低；④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第6页缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞降低；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；④潘氏细胞化生。

5.手术切除标本病理检验：可发觉肉眼及组织学上UC上述特点。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第7页在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按以下标准诊疗UC。1．依据临床表现、结肠镜检验3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊疗本病。2．依据临床表现和钡剂灌肠检验3项中之任何一项，可诊疗本病。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第8页3．临床表现不经典而有经典结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。4．临床上有经典症状或既往史而当前结肠镜或钡剂灌肠检验并无经典改变者，应列为“疑诊”随访。5．初发病例、临床表现和结肠镜改变均不经典者，暂不诊疗UC，可随访3～6个月，观察发作情况。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第9页一个完整诊疗应包含疾病临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第10页1.临床类型：可分为慢性复发型、慢性连续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第11页

2.临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发烧、脉搏加紧或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，显著粘液血便；体温>37.5℃；脉搏>90次/分；血红蛋白(Hb)<l00g/L；血沉>30mm/h。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第12页UC症状程度分级

江绍基胃肠病学症状轻度重度腹泻<=4次/d>=6次/d便血少或无多结肠炎范围直肠或直乙肠广泛或全结肠发烧无>=38度血沉<30mm/h>30mm/h血清白蛋白正常减低炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第13页3.病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。4.病情分期：可分为活动期和缓解期。5.肠外表现及并发症：肠外可相关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第14页Rachmilewitz了UC临床活动性指数（CAI）评定系统（1998＜＝4为缓解）指标记分指标记分每七天粪便次数普通1＜18次0差218－351很差336－602腹痛／绞痛＞603无0粪便中带血轻1无0中2少2重3多4因结肠炎而致体温升高症状综合评定37－380良好0＞383炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第15页指标记分指标记分肠外表现血管型分布并发症正常0虹膜炎3含糊1结节性红斑3完全消失2关节炎3粘膜变脆（易受损）试验性检验无0血沉＞50mm/h1轻度增加强团结（接触出血）2＞100mm/h2显著增加（自发性出血）4血红蛋白＜100g/L4粘膜损害（粘液、纤维素、渗出物、糜烂、溃疡）内镜指数无0颗粒感轻2无0显著4有2炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第16页诊疗步骤依据临床表现疑诊UC时应作以下检验。

1．大便常规和培养不少于3次。依据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检验。

2．结肠镜检验，兼做活检。暴发型患者宜暂缓检验。

3．钡剂灌肠检验可酌情使用。

4．常规试验室检验，如血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有利于确定疾病严重程度和活动度。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第17页诊疗举例UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第18页疗效标准1.完全缓解：临床症状消失，结肠镜检验发觉粘膜大致正常。2.有效：临床症状基本消失，结肠镜检验发觉粘膜轻度炎症或假息肉形成。3.无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检验结果均无改进。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第19页克罗恩病(CD)

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第20页诊疗标准1.临床表现：慢性起病、重复发作右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发烧、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。CD家族史有利于诊疗。2.影像学检验：依据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检验可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第21页3.内镜检验：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检验有利于确定病变范围和深度，发觉腹腔内肿块或脓肿。4.活检：可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不降低，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。5.切除标本：可见肠管不足病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第22页世界卫生组织（WH0）结合CD临床、X线、内镜和病理表现，推荐了6个诊疗关键点（见表1）。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第23页表1WHO推荐CD诊疗关键点

项目`临床表现

X线表现

内镜表现

活检

切除标本

①非连续性或节段性病变

+++②铺路石样表现或纵行溃疡

+++③全壁性炎症病变

+（腹块）

+（狭窄）+（狭窄）+④非干酪性肉芽肿

++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变

+++炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第24页

在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病基础上，可按以下标准诊疗CD。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第25页1．含有WH0诊疗关键点①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中之任何一项可确诊。有第④项者，只要加上①②③3项中之任何两项亦可确诊。2．依据临床表现，若影像学、内镜及病理表现符合，能够诊疗为本病。3．依据临床表现，若影像学或内镜表现符合，能够拟诊为本病。4．临床表现符合为可疑，应安排深入检验。5．初发病例、依据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察3～6个月。与肠结核混同不清者应按肠结核作诊疗性治疗，以观后效。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第26页疾病活动度、严重度、病变范围及并发症诊疗成立后，应列出疾病活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症。1.活动度：CD活动指数(CDAI)可正确预计病情及评价疗效。临床上采取较为简便实用Harvey和Bradshow标准(简化CDAI)（见表2）。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第27页表2简化CDAI计算法<4分为缓解期；5～8分为中度活动期；>9分为重度活动期

1．普通情况0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差

2．腹痛0：无；1：轻；2：中；3：重

3．腹泻

稀便每日1次记1分

4．腹块(医师认定)

0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛

5．并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)

每个1分

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第28页IOIBD腹痛每日腹泻到达或超出6次或有粘液血便肛周并发症瘘管其它并发症腹块消瘦或体重减轻体温高于38度腹部压痛Hb低于100克/L每个指标为1分,0或1分为静止期。也有些人提议将ESR，A，CRP等指标考虑在内炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第29页2.严重度：CD严重度可参考CDAI作出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；显著腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界于其间者定为中度。3．病变范围，参考影像学及内镜检验结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。4．全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第30页诊疗举例CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第31页疗效标准1．临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检验发觉炎症趋于稳定。2．有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜检验发觉炎症减轻。3．无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理检验结果无改进。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第32页附：CD与肠结核判别诊疗

一、临床特点1．如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。2．如伴其它器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第33页二、病理活检

CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死。肠结核肠壁病变活检可有干酪样坏死，粘膜下层闭锁。

对判别有困难者提议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除切除病变肠段需作病理检验外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检验。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第34页治疗

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第35页UC在西方国家相当常见，患病率高达35～100/105，其诊疗、治疗已形成规范。国内近年相关UC报道显著增加，累计病例己超出2万例，需要形成我国自己治疗规范，并在实践中不停完善。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第36页一、UC处理标准性意见

1．确定UC诊疗：从国情出发，应认真排除各种“有因可查”结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，深入随诊，但提议先不用类固醇激素。2．掌握好分级、分期、分段治疗标准：如诊疗标准所表示，分级指疾病严重度，分为轻、中、重度，采取不一样药品和不一样治疗方法；分期指疾病活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不一样给药方法，远段结肠炎可采取局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第37页3．参考病程和过去治疗情况确定治疗药品、方法及疗程，尽早控制病情，预防复发。4．注意疾病并发症，方便预计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药品治疗过程中毒副作用，随时调整改疗。5．判断全身情况，方便评定预后及生活质量。6．综合性、个体化处理标准：包含营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗程度与深入处理方法。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第38页二、治疗方法活动期UC治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗。

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第39页1.活动期UC处理轻度UC处理：可选取柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3～4g，分次口服；或用相当剂量5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1g，每日2次；氢化可松琥珀酸钠盐灌肠液l00～200mg，每晚1次保留灌肠。或用相当剂量5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。中度UC处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，惯用强松30～40mg/d，分次口服。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第40页重度UC处理：重度UC普通病变范围较广，病情发展改变较快，作出诊疗后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法以下：

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第41页①如患者还未用过口服类固醇激素，可口服强松龙40～60mg/d，观察7～10天，亦可直接静脉给药；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考松300mg/d或甲基强松龙48mg/d；未用过类固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素(ACTH)l20mg/d，静脉滴注。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。③应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。④便血量大、Hb<90g/L和连续出血不止者应考虑输血。⑤营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第42页⑥)静脉类固醇激素使用7～10天后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静脉滴注；因为药品免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其它副作用，应严格监测血药浓度。所以，从医院监测条件综合考虑，主张该方法在少数医学中心使用；亦可考虑其它免疫抑制剂，剂量及使用方法参考药典和教科书。⑦如上述药品疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术时机和方式。⑧慎用解痉剂及止泻剂，以防止诱发中毒性巨结肠。⑨亲密监测患者生命体征及腹部体征改变，及早发觉和处理并发症。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第43页2．缓解期UC处理

症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗时间尚无定论，但最少应维持1年，近年来愈来愈多作者主张长久维持。普通认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐步减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP维持治疗剂量普通为口服l～3g/d，亦可用相当剂量新型5-ASA类药品。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药品不能维持或对类固醇激素依赖者。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第44页三、外科手术治疗1．绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检验发觉重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。2．相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第45页四、癌变监测

对病程8～以上广泛性结肠炎、全结肠炎患者及病程30～40年以上左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，应行监测性结肠镜检验，最少两年1次。对组织学检验发觉有异型增生者，更应亲密随访，如为重度异型增生，炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第46页UC药品治疗方案（Cecil内科学）UC详细治疗方案应依据病变范围和严重程度而定。第21版Cecil内科学提出了以下治疗方案，应用时需结合实际情况和经验加以引用。对于那些全新治疗方法和药品,当前尚无明确定论和治疗方案,我们对此可进行有选择尝试。一直肠炎5-ASA灌肠或5-ASA栓剂或口服5-ASA或皮质类固醇类药品2强松或免疫抑制剂3结肠切除术二中—重度全结肠炎1口服5-ASA2口服强松3活动或激素依赖者,加用免疫抑制剂或结肠切除术三重度—暴发性全结肠炎1皮质类固醇类药品(静脉)2CSA(静脉)或结肠切除术维持治疗5-ASA(口服或局部)

炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第47页ＵＣ内科治疗目标主要是改进症状，诱导并维持粘膜炎症缓解。当前对ＵＣ治疗主要采取抗炎与调整免疫反应两大治疗方案。ＵＣ治疗方案主要取决于炎症部位、范围及其严重度。炎症组织学严重程度普通不作为选择治疗方案依据。治疗方案所用药品剂量并非越大疗效越高，当前缺乏量效相关性研究资料。轻中度远端结肠炎灌肠治疗１g美沙拉嗪与４g疗效相当。认为使用１g5－ASA是最低且有效剂量，加大剂量至4g并不能增加疗效。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第48页克罗恩病(CD)

CD在西方国家相当常见，患病率约为10～100/l0５，其诊疗、治疗已形成规范。近来，国内报道CD病例不停增多，需要形成我国自己治疗规范。CD治疗标准上可参考UC，但CD严重度和活动性确实定不如UC明确，病变部位和范围差异较大，在此，仅提出以下处理标准性意见。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第49页一、CD处理标准性意见

1．CD治疗目标是控制发作，维持缓解。因为治疗时间长，应注意长久用药不良反应。2．确定CD诊疗：从国情出发，应尽可能排除"有因可查"感染性肠炎、肠道淋巴瘤、Behcet病及缺血性结肠炎等；与肠结核混同不清时，应先按肠结核作诊疗性治疗l～3个月，观察疗效；拟诊为CD者，可按CD标准处理。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第50页3．掌握分级、分期、分段治疗标准。分级治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不一样程度采取不一样药品及治疗方法；分期治疗指活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发。应使用CDAI确定病期和评价疗效；分段治疗指依据病变范围选择不一样药品和治疗方法，肠道CD普通分为小肠型、回结肠型和结肠型等。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第51页4．参考病程和过去治疗情况选择药品、确定疗程及治疗方法，以尽快控制发作，预防复发。5．注意疾病并发症及患者全身情况，确定适当治疗终点及内、外科治疗界限，提升患者生活质量。6．除新药品治疗外，还包含支持、对症、心理治疗及营养治疗综合应用；对详细病例则十分强调个体化处理标准。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第52页二、内科治疗方法概要

1．CD基本治疗是内科性，外科手术主要用于致命性并发症，如解除肠梗阻、治疗腹腔内化脓性并发症、难治性瘘或窦道形成以及顽固性CD和生活质量极差者。应尽可能推迟手术时间、缩小切除范围。手术后亦需维持治疗，以预防复发和并发症。2．CD治疗可参考UC治疗方案，只是通常药品疗效稍差，疗程更长。3．依据病变部位选择不一样药品：普通将类固醇激素作为小肠型CD第一线药品；水杨酸类为结肠型、回结肠型CD第一线药品。现有各种５-ASA类靶向控释药品，亦可在小肠发挥作用。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第53页4．有瘘管与化脓性并发症时，应及时使用甲硝唑、环丙沙星和克拉霉素等抗生素。5．对类固醇激素与水杨酸类药品无效者，应尽早使用6-MP或硫唑嘌呤，亦可试用甲氨喋呤(MTX)、环孢素或FK506(大环哌南)等。6．给予营养支持疗法，补充分量营养及热量，可酌情给予要素饮食、部分或全胃肠道外营养，以利早期控制发作，提升生活质量。炎症性肠病诊疗治疗规范的建议专家讲座第54页7．局部治疗对CD作用有限，主要作为一个辅助治疗办法用于左半结肠受累者。8．新生物制品，如抗肿瘤坏死因子（TNF）-α单抗主要用于顽固性CD、瘘管形成及免疫抑制剂治疗无效者。9．因为CD有复发倾向和癌变危险性，应长久随访，并及时控制发作，维持缓解，防治并发症。药品维持治疗时间多需2年以上甚至终生维