内科学教学课件：心血管疾病介入诊疗

心血管疾病介入诊疗

心血管疾病介入诊疗发展历史

心导管检查技术

自19世纪即开始探索1844年，Bernard将导管插入动物心脏1929年，德国医生Forssmann进行人类首例心导管检查

1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术1951年，我国开展右心导管检查术传统手术与介入手术比较冠状动脉搭桥手术手术创口传统手术与介入手术比较心脏病的介入治疗心律失常的介入治疗冠心病的介入治疗先天性心脏病的介入治疗心律失常的介入治疗一、心脏电复律分类：（1）交流电除颤（已废弃）直流电除颤（2）体内电复律和电除颤——外科开胸手术体外电复律和电除颤——非手术情况下，经胸壁。（3）同步直流电复律——适用于除心室颤动以外的快速型心律失常非同步直流电除颤——心室颤动（4）经食管内低能量电复律（5）经静脉电极导管心脏内电复律心腔内电复律电复律和电除颤的适应症和禁忌症恶性室性心律失常心房颤动心房扑动室上性心动过速体外电复律与电除颤的操作方法，操作要点，能量选择病例1患者女性，38岁，发作性晕厥1年，加重1周入院。入院后反复心室颤动发作，每天电复律的次数达到12次。患者ICD术后植入型心律转复除颤器（ICD）功能：抗心动过缓起搏抗心动过速起搏低能电转复高能电除颤ICD适应症适应症：非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续性室速导致的心脏骤停；器质性心脏病的自发性室速，无论血流动力学是否稳定；原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发的显著血流动力学改变的室速或室颤；心肌梗死所致的LVEF<35%,NYHA心功能II级或III级（心肌梗死后40天以上）；心肌梗死所致的LVEF<30%,NYHA心功能I级（心肌梗死后40天以上）；心肌梗死后非持续性室速，LVEF<40%,且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速；LVEF≤35%的非缺血心肌病患者；

心脏起搏与电生理技术发展史1927年，MarmorStein报道了经静脉途径成功地刺激右房和右室。1928年，澳大利亚的麻醉医生Lidwill与物理学家Booth合作用这种方法成功地抢救了一名心脏骤停的新生儿。Hyman在1932年设计制作了一台由发条驱动的电脉冲发生器，该装置净重达7.2kg，脉冲频率可调节为30次／min、60次／min、120次／min，Hyman将之称为人工心脏起搏器1981年Scheinman等首次经导管应用直流电消融房室结交界区获得成功1987年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁路获得成功心脏起搏治疗心脏起搏器是通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。目的：通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，或左、右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少病死率。植入永久性心脏起搏器的适应症：1.伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞2.束支或分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者。3.病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状者，或间歇发生心室率<40次/分；或有长达3秒地RR间期，虽无症状，也应考虑植入起搏器。4.颈动脉窦过敏引起的心率缓慢，心率或RR间期达到上述标准，伴有明显症状者。5.有窦房结功能障碍及（或）房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，应植入起搏器保证适当的心室率。病例2患者老年女性，82岁，反复胸闷伴晕厥3个月，再发1天入院。入院体格检查：BP140/80mmHg，HR75次/分，主动脉瓣区闻及3/6级收缩期杂音。超声心动图：主动脉瓣中度狭窄晕厥原因？反复住院3次，均考虑主动脉瓣狭窄或冠心病导致血流动力学障碍引起晕厥。冠状动脉造影未见狭窄，左心室压力测定左室收缩压150mmHg，主动脉收缩压140mmHg，病例3患者女性，24岁，发作性晕厥2年，以冬天多发。起搏方式的选择VVI方式AAI方式DDD方式频率自适应（R）方式起搏方式选用原则：1.窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，AAI方式最佳；2.完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，VDD方式最佳；3.窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最佳；4.从事中到重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。VVI起搏：P波与QRS波没关系，QRS增宽AAI起搏：P波与QRS波1:1，QRS正常DDD起搏：P波与QRS波1:1，QRS增宽或正常导管射频消融治疗快速性心律失常射频消融是通过导管头端的电极释放射频电能，在导管的头端与局部心肌内膜之间转化为热能，达到一定的温度（46-90℃）后，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死（损伤直径7-8mm，深度3-5mm），自律性和传导性均能发生改变，从而根治心律失常。射频电能是一种低电压高频（30kHz-1.5MHz）电能。射频消融适应症：1.预激综合征合并阵发性房颤和快速心室率；2.房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；3.发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；4.发作频繁，心室率不易控制的非典型房扑；5.发作频繁，症状明显的心房颤动；6.不适当窦速合并心动过速心肌病；7.发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速，多作为ICD的补充治疗。病例4患者4岁，感冒后心动过速4天，由外院转入附属医院，曾经使用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平、艾索洛尔等药物无效。心律失常发生机制

折返机制是基础！射频消融术前术后心电图心律失常三维标测冠心病的介入治疗冠心病介入历程PTCA阶段裸支架时代药物支架时代可吸收支架时代。。。。。。具备实施介入治疗条件的医院：1.能在患者住院90分钟内实行PCI；2.心导管室每年实施PCI>100例并有心外科待命的条件；3.施术者每年独立完成PCI>30例；4.AMI直接PTCA成功率在90%以上；5.在所有送到心导管室的患者中，能完成PCI者达85%以上。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：

经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）

冠状动脉支架植入术粥样斑块消蚀技术急性冠脉综合征患者介入治疗的时间窗选择：1.有顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的恶性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，建议行急诊（<2小时）冠状动脉造影及血运重建术；2.对于GRACE评分>140分或肌钙蛋白增高或ST-T动态改变的患者，建议早期（24小时内）冠状动脉造影及血运重建术；3.对于症状反复发作且合并一项危险因素（肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左心室功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术、GRACE评分>109分）UA/NESTEMI患者，建议72小时内行冠状动脉造影。急性ST段抬高型心肌梗死的介入治疗直接PCI：（1）症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发的左束支传导阻滞（2）症状发作12小时以上，但仍然有进行性缺血证据或仍有胸痛和ECG变化。补救PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低。溶栓治疗再通者的PCI：

可缓解重度狭窄导致的心肌缺血，降低再梗的发生。最佳时机是溶栓成功后3-24小时。病例5患者男性36岁，交警，突发剧烈心前区疼痛1小时来诊。接诊后半小时突然心室颤动致心脏骤停。心肺复苏2小时后恢复心脏跳动30分钟后完成心脏支架手术成人先天性心脏病的介入治疗球囊瓣膜成形术经皮球囊肺动脉瓣成形术适应症：（1）单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉压差≥40mmHg；（2）青少年及成人患者，，跨肺动脉瓣压差≥30mmHg，同时合并劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状；禁忌症：（1）肺动脉瓣下漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄并先天性瓣下狭窄、肺动脉瓣狭窄并瓣上狭窄；（2）重度发育不良型肺动脉瓣狭窄；（3）肺动脉瓣狭窄伴需外科处理的三尖瓣重度返流。经皮球囊主动脉瓣成形术适应症：典型主动脉瓣狭窄不伴主动脉严重钙化，跨主动脉瓣压≥60mmHg；对于青少年及成人患者，若跨主动脉瓣压≥50mmHg，同时合并劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状，或者体表心电图（安静或运动状态下）左胸导联出现T波或ST段变化，亦推荐球囊扩张术。

禁忌症：（1）先天性主动脉瓣狭窄伴有主动脉及瓣膜发育不良者；（2）合并中度或重度主动脉瓣反流者。

主动脉导管换瓣手术示意图经导管封堵术动脉导管未闭封堵术适应症：绝大多数PDA患者；禁忌症：感染性心内膜炎、心脏瓣膜有赘生物的、严重肺动脉高压出现右向左分流的、合并需要外科手术矫正的心内畸形；PDA手术示意图房间隔缺损封堵术适应症：（1）继发孔型ASD直径≥5mm伴右心容量负荷增加，≤36mm的左向右分流的ASD；（2）缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm，至房室瓣的距离≥7mm；（3）房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径；（4）不合并必须外科手术的其他心脏畸形。房间隔缺损封堵术禁忌症：原发孔型ASD及静脉窦型ASD；已有右向左分流者；近期有感染性疾病、出血性疾病以及左心房和左心耳有血栓。ASD手术示意图适应症