新生儿机械通气专家讲座

要点新生儿呼吸生理特点新生儿呼吸机通气模式新生儿呼吸机参数意义新生儿呼吸机参数调整方法临床与肺力学监测新生儿机械通气专家讲座第1页新生儿呼吸生理指标潮气量(tidalvolume，VT)：每次呼吸时吸入或呼出气体量足月儿VT普通为5～8ml/kg

早产儿VT

：俯卧位为5.4±0.2ml/kg

仰卧位为4.7±0.2ml/kg,新生儿机械通气专家讲座第2页新生儿呼吸生理指标补吸气量或吸气贮备量：足月新生儿普通为20-25ml/kg补呼气量或呼气贮备量：

足月新生儿普通为5-10ml/kg残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出气量足月新生儿残气量普通为20ml/kg新生儿机械通气专家讲座第3页新生儿呼吸生理指标深吸气量：

平静呼气末作最大吸气时所能吸入气量深吸气量=VT+补吸气量足月儿普通为30ml/kg新生儿机械通气专家讲座第4页新生儿呼吸生理指标功效残气量（functionalresidualcapacity，FRC）：

FRC=残气量+补呼气量足月儿普通为25～35ml/kg

生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压新生儿机械通气专家讲座第5页新生儿呼吸生理指标肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸气后从肺内所能呼出最大气体量

VC=VT+补吸气量+补呼气量足月新生儿肺活量普通为35～40ml/kg

意义：反应了肺一次通气最大能力，可作为肺通气功效指标新生儿机械通气专家讲座第6页新生儿呼吸生理指标每分通气量(MV)

指每分钟进或出肺气体总量

MV=

VT×呼吸频率足月新生儿普通为200～300ml/kg

新生儿机械通气专家讲座第7页新生儿呼吸生理指标死腔(deadspace,VD)和肺泡通气量

新生儿解剖VD

：1.5-2.5ml/kg

新生儿肺泡VD

：0-0.5ml/kg

生理VD=解剖VD+肺泡VD通常

>2ml/kg

肺泡通气量=（VT-VD）×呼吸频率

新生儿机械通气专家讲座第8页新生儿机械通气专家讲座第9页机械通气原理通气机。肺泡膨胀和回缩与环境大气之间形成压力差是实施通气动力。呼吸机经过机械方法建立此压力差，从而实施强制人工通气新生儿机械通气专家讲座第10页新生儿机械通气类型

压力控制通气(PressureControlVentilation,PCV)容量控制通气(VolumeControlVentilation,VCV)压力-调整容量-控制通气（复合切换）(Pressure-RegulatedVolume-Controlledventilation,PRVC)新生儿机械通气专家讲座第11页压力控制通气

目标：到达预设压力可调定参数：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数：FR送气停顿：Ti到达新生儿机械通气专家讲座第12页容量控制通气

目标：到达预设Vt可调定参数：Vt、PEEP、FR、RR、FiO2非调定参数：Ti送气停顿：Vt到达新生儿机械通气专家讲座第13页压力调整容量控制通气

目标：应用最低压力确保预定Vt可调定参数：Vt、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数：FR送气停顿：Ti到达新生儿机械通气专家讲座第14页惯用机械通气模式间歇正压通气（IPPV）间歇指令通气（IMV）同时间歇指令通气（SIMV）辅助/控制通气（A/C）呼气末正压通气（PEEP）连续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）新生儿机械通气专家讲座第15页新机械通气模式压力调整容量控制通气(PRVCV)百分比辅助通气（PAV）适应性支持通气（ASV）新生儿机械通气专家讲座第16页呼吸机模式选择：当顺应性差，体重低，病情重者可选取压力控制模式，同时需有同时触发功效如SIMV,A/C,亦可采取PRVC模式或SIPPV+容量确保模式。对有明确气漏，常频通气效果不理想应及时更换高频。病情稳定自主呼吸有力者可选取PSV模式为撤机准备。SIMV与A/C模式区分：A/C比SIMV支持程度更强RR设置相同=20——没有自主呼吸时，SIMV=A/C=20

____有自主呼吸时，A/C触发频率>20,而SIMV=20新生儿机械通气专家讲座第17页机械通气指征1.临床指征：(1)呼吸窘迫：①严重吸气性凹陷②气促：RR>60~70bpm，为了减轻呼吸做功(2)中央性青紫：①用头罩或CPAP，当吸入FIO2>60%时②血氧饱和度<85%,口粘膜紫绀者（3）难治性呼吸暂停：重复呼吸暂停用CPAP及药品治疗无效者2.试验室指征：（1）严重高碳酸血症：PaCO2>60mmhg，伴PH<7.2~7.25（不适合先心紫绀型病人）(2)严重低氧血症：PaO2<50~60mmhg,当FIO2>60%时新生儿机械通气专家讲座第18页机械通气基本步骤流程

呼吸衰竭机械通气无自主呼吸有自主呼吸

控制通气（C)辅助控制通气（A)

IPPV+PEEPSIPPV+PEEP+PSV

CPAP

辅助通气(A)

脱机新生儿机械通气专家讲座第19页呼吸机参数及其调整新生儿机械通气专家讲座第20页

呼吸机参数及其预调：PIPPIP是决定VT主要原因。提升PIP可使萎陷肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。新生儿机械通气专家讲座第21页

呼吸机参数及其预调：PIP新生儿机械通气专家讲座第22页

呼吸机参数及其预调：PIP为到达一定PIP，需要适当FR，普通设定FR：5～6L/min；高压通气：8～10L/minFR过低，达不到PIP设定值，并影响压力波形新生儿机械通气专家讲座第23页

呼吸机参数及其预调：PIPPCV时：PIP决定波高度，Ti决定压力平台连续时间，伴随Ti延长：波形由正弦形→方形→矩形新生儿机械通气专家讲座第24页

呼吸机参数及其预调：PIP过高PIP可引发肺气漏、BPD和妨碍静脉回心血量，使心搏出量降低。新生儿机械通气专家讲座第25页呼吸机参数及其预调：PIPPIP设置水平高低取决于Raw和Crs同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为确保适当VT，PIP调整应：

因人而异（胎龄、体重）

因病而异（病种、病情、病期）

个别化、动态化

并依据血气进行调整

新生儿机械通气专家讲座第26页呼吸机参数及其预调：PIP正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功效不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；严重肺实变：25-35cmH2O；极其严重肺实变：>35cmH2O，能够结合高PEEP进行肺复张式通气法。普通不宜＞30cmH2O，防止出现“鸟咀”现象。新生儿机械通气专家讲座第27页呼吸机参数及其预调：PIP新生儿机械通气专家讲座第28页呼吸机参数及其预调：PEEP机械通气时PEEP与自主呼吸时CPAP意义相同，目标是在呼气末产生一定正压，以增加功效残气量，稳定肺容量，改进肺顺应性，改进V/Q百分比。新生儿机械通气专家讲座第29页呼吸机参数及其预调：PEEP分类：2-3cmH2OPEEP称为低PEEP；

4-7cmH2O为中PEEP；＞8cmH2O为高PEEP。新生儿机械通气专家讲座第30页呼吸机参数及其预调：PEEP新生儿机械通气专家讲座第31页呼吸机参数及其预调：PEEP初调值：无肺部病变者2-3cmH2O；有肺不张型病变、功效残气量降低者为4-6cmH2O；有阻塞性病变、功效残气量增加者为0-3cmH2O。新生儿机械通气专家讲座第32页呼吸机参数及其预调：PEEP新生儿机械通气专家讲座第33页

呼吸机参数及其预调：RR决定MV主要原因，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2提升。普通分类：RR≤40次/分：慢RRRR40-60次/分：中RRRR≥60次/分：快RR。无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超出70mmHg，RR可增至30-45次/分。监测血气分析预防CO2过低加重脑缺氧新生儿机械通气专家讲座第34页呼吸机参数及其预调：FiO2呼吸器FiO2为0.21-1.0。FiO2调整标准：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）。毋须使用高FiO2来到达高PaO2，以防止氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。惯用FiO2初调值：在无呼吸道病变者＜0.4

在有肺部病变时为0.4-0.8新生儿机械通气专家讲座第35页时间常数（TC）时间常数（timeconstant，TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力到达平衡时间，或潮气量63%进出肺泡所需时间TC与肺顺应性和阻力相关(Kt=CLRaw)普通经3个TC时间，95%潮气量能排出；经5个TC，99％潮气量能排出新生儿机械通气专家讲座第36页时间常数（TC）TC在不一样疾病常有不一样，如RDS病人TC可短至0.05秒，而MAS病人TC常较长。计算公式：

TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L.sec）新生儿机械通气专家讲座第37页呼吸机参数及其预调：Ti和I:ETi普通设定在0.3-0.5秒，TE最少维持0.5-0.6秒或以上。正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5-2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。调整I:E时，应注意是否超出最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间（尤其反I:E时），可提升PaO2。新生儿机械通气专家讲座第38页

呼吸机参数及其预调：FRFR是形成PIP和预防CO2潴留最主要原因。FR到达MV2.5倍（4-10L/min）足以去除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可经过较大FR（8-10L/min）到达，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。新生儿机械通气专家讲座第39页新生儿机械通气专家讲座第40页流量与时间加速波波型减速波波型正弦波波型方波波型新生儿机械通气专家讲座第41页呼吸机参数调整:压力波形许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调整波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰压连续时间短，MAP较低

防治肺泡萎陷、改进通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。方形、矩形：优缺点恰好相反新生儿机械通气专家讲座第42页呼吸机参数调整:MAP是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力平均数。MAP增高，提醒氧合功效增强。提升MAP方法：MAP=K×(PIP×Ti+PEEP×Te)/(Ti+Te)

提升PIP

提升PEEP

延长Ti

增加FR（加速吸气压上升时间）新生儿机械通气专家讲座第43页

MAP决定氧合无肺部病变：MAP普通维持5cmH2O；有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。普通应保持<15cmH2O，如需更高MAP应插入肺动脉导管行心排血量监测新生儿机械通气专家讲座第44页呼吸机参数调整:潮气量新生儿生理潮气量为5-8ml/kg传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性存在管道死腔量增加漏气肺保护性通气：小潮气量(5～8ml/kg)，PEEP使用非常主要<4ml/kg会引发肺不张新生儿机械通气专家讲座第45页呼吸机参数调整:

SPONT(Auto)和SIMV时其它参数触发灵敏度（Strigger）：压力触发普通设置在1~2cmH2O，流量触发普通设置在0.5~2L/MIN过高：患儿呼吸费劲，作功增加过低：易致误触发压力支持（PSV）：补充自主吸气压不足,普通调至较PIP低2～4cmH2O即可容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量不足，普通调至5～6ml/kg即可新生儿机械通气专家讲座第46页呼吸机参数调整：湿化正常自主呼吸能够提供100%相对湿度，37℃温度湿度就是气体所含水蒸气温度探针普通放置在靠近患儿气道附近湿度设置在最高档时（三只指示灯全亮）时：温度32-35°，绝对湿度36mg/l,新生儿机械通气专家讲座第47页不一样疾病初调参数：RDS呼吸机初调参数快RR：>60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4sec小VT：4-6ml/kg血气目标pH：7.25-7.35PaO2：50-70PaCO2：45-55压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg新生儿机械通气专家讲座第48页不一样疾病初调参数：BPD呼吸机初调参数低RR：20-40bpm中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7secVT

：5-8ml/kg血气目标pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg新生儿机械通气专家讲座第49页不一样疾病初调参数：

MAS(无PPHN）呼吸机初调参数相对快频率：40-60bpm（视PaCO2而定）低-中PEEP：0-3呼气时间：0.5-0.7sec如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1sec，PEEP降至3-4血气目标pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg新生儿机械通气专家讲座第50页不一样疾病初调参数：PPHN呼吸机初调参数相对高RR：50-70bpmPIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4secFiO2：80-100%血气目标pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg新生儿机械通气专家讲座第51页不一样疾病初调参数：呼吸暂停呼吸机初调参数RR：10-15bpmPIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血气目标pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg新生儿机械通气专家讲座第52页呼吸机设置最终注意事项检验呼吸机及通路，没有漏气湿化器加满蒸馏水，设置湿化温度检验氧气和空气源检验报警值确保心电监护已连接检验和固定气管插管提供吸痰装置新生儿机械通气专家讲座第53页初调参数是否适当？初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清楚口唇、皮肤无发绀及SO2>90%血气结果是判断参数调定主要指标肺力学监测可指导参数调整新生儿机械通气专家讲座第54页机械通气时肺力学监测三种波型

流速-时间曲线压力-时间曲线容量-时间曲线二个图形

压力-容量环流速-容量环新生儿机械通气专家讲座第55页机械通气时患儿监护1.临床表现和生命体征监测：面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。每2h统计1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围，必要时做ECG监护。2.出入液体量监测：准确计算24h出入量并测体重。新生儿机械通气专家讲座第56页机械通气时患儿监护3.床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病情改变，随时摄片。4.血气分析：上机前后1/2-1h各查1次血气，以后每隔4-6h或8h监测1次，有改变随时测定。可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以降低抽血查血气次数。新生儿机械通气专家讲座第57页机械通气时患儿监护5.人工排痰：定时更换体位和吸痰，普通每2-4h一次。负压不宜过大，早产儿＜100mmHg,足月儿＜150mmHg，以免造成气道损伤和出血。吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液量、性状和颜色，并定时进行细菌培养。新生儿机械通气专家讲座第58页呼吸机参数调整机械通气标准：以尽可能低FiO2和PIP维持血气在适当范围内。适当血气范围：pH7.35-7.45，PaO260-80mmHg（足月儿），50-70mmHg（早产儿），PaCO240-50mmHg。普通应用呼吸机后30min至1h首次测定血气，以指导呼吸机参数调整。以后q4h复查，病情好转后可延长至q6-8h。新生儿机械通气专家讲座第59页呼吸机参数调整呼吸机参数调整范围：普通每次调整1-2个参数。提升参数值时，可先调参数条件偏低者；反之，降低参数值时，则先调条件偏高者。调后观察15-30minFiO2：PaO2正常可降5％；PaO2>100mmHg可降10％；RR：每