我国急性心衰急诊临床实践指南

中国急性心衰急诊临床实践指南我国急性心衰急诊临床实践指南第1页中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,,42(2):98-122.中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊疗治疗指南急性心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南基础上，参考近年来公布新药品和新技术应用临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和标准，帮助临床医师做出医疗决议。定义、流行病学慢性心衰评定HF-REF治疗HF-PEF诊疗治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理我国急性心衰急诊临床实践指南第2页中国急性心力衰竭实践指南

急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊疗和紧急抢救治疗。中国医师协会急诊分会组织相关教授复习国内外相关学术文件，重复讨论，制订了《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（）》。指南公布在年12期《中华急诊医学杂志》上我国急性心衰急诊临床实践指南第3页本指南对推荐类别Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和(或)有效证据还有矛盾或存在不一样观点操作或治疗。Ⅱa类：相关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理。Ⅱb类：相关证据/观点尚不能被充分证实有用和(或)有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害操作或治疗，不推荐使用。我国急性心衰急诊临床实践指南第4页对证据起源水平表示证据水平A：资料起源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料起源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为教授共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。我国急性心衰急诊临床实践指南第5页一、AHF初始评定和处理流程

1．AHF临床表现1肺循环淤血症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。2体循环淤血症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。3低灌注临床表现：低血压（收缩压＜90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5mL/（kg•h）]、意识含糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压我国急性心衰急诊临床实践指南第6页一、AHF初始评定和处理流程

1．AHF临床表现

4心源性休克：没有低血容量存在情况下，收缩压＜90mmHg连续30min及以上、或平均动脉压＜65mmHg连续30min及以上，或需要血管活性药品才能维持收缩压＞90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。

5呼吸衰竭：是因为心力衰竭、肺淤血或肺水肿所造成严重呼吸功效障碍，引发动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱临床综合征。我国急性心衰急诊临床实践指南第7页2．AHF初始评定与处置

推荐意见：

➤从院前开始就应开启评定、诊疗（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要氧疗甚至是呼吸支持[IC]。

➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU大中型医院[IC]。

➤抵达急诊科后采取深入综合办法紧急评定，必要时进行循环和（或）呼吸支持[IC]。

➤快速识别出致命性病因心力衰竭及需要紧急处理促使心功效恶化各种可逆性原因，并尽早处理[IC]。我国急性心衰急诊临床实践指南第8页2．AHF初始评定与处置

推荐意见：

➤从院前开始就应开启评定、诊疗（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要氧疗甚至是呼吸支持[IC]。

➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU大中型医院[IC]。

➤抵达急诊科后采取深入综合办法紧急评定，必要时进行循环和（或）呼吸支持[IC]。

➤快速识别出致命性病因心力衰竭及需要紧急处理促使心功效恶化各种可逆性原因，并尽早处理[IC]。我国急性心衰急诊临床实践指南第9页对处于院前阶段AHF患者，首要是紧急评定循环和呼吸状态，并给予必要支持治疗。主动采取以下办法可能带来早期获益：完善心电图；

1早期无创监测，包含脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等

2若SpO2＜90%，应及时进行氧疗；3对于呼吸困难显著患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；4早期检测血利钠肽也将对明确诊疗带来益处；5我国急性心衰急诊临床实践指南第10页主动采取以下办法可能带来早期获益：

678依据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂应用；

若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU大中型医院。我国急性心衰急诊临床实践指南第11页抵达急诊科后继续采取深入综合办法紧急评定

给予必要循环和（或）呼吸支持治疗

在此基础上，应快速识别出致命性病因心力衰竭及需要紧急处理促使心功效恶化各种可逆性原因（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予对应处理。

我国急性心衰急诊临床实践指南第12页

AHF患者初始评定和处置流程我国急性心衰急诊临床实践指南第13页二、AHF诊疗、分型与分级

1．诊疗

推荐意见：

➤仔细问询AHF相关病史、症状和此次发作心源性或非心源性促发原因[IC]；

➤全方面评定淤血和（或）低灌注表现[IC]；

➤常规进行利钠肽检验，辅助快速诊疗[IA]（有条件者最好行床旁即时检验[POCT]）[IC]；

➤常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标识物、心电图、胸部X线检验[IC]；

我国急性心衰急诊临床实践指南第14页二、AHF诊疗、分型与分级

1．诊疗

推荐意见：

➤尽早（24～48h内）行超声心动图检验，明确AHF诊疗[IC]；

➤常规试验室检验（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评定病情[IC]。

AHF最初诊疗（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始。早诊疗、早治疗能够显著改进预后。我国急性心衰急诊临床实践指南第15页2．分型与分级

推荐意见：

➤AHF“冷暖湿干”临床分型简练，与血流动力学相对应，便于快速应用［IC］。

➤基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗办法［IC］。我国急性心衰急诊临床实践指南第16页依据是否存在淤血和外周组织器官低灌注临床表现，将AHF快速分为四型，见下表，在上述四型中以暖而湿型最常见。

我国急性心衰急诊临床实践指南第17页依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为HF-REF、HF-PEF以及EF中间值心衰。普通来说，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰，但因为AHF多数是ADHF，而且早期超声心动图检验可提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌力药品有很好指导意义。仍需注意，LVEF保留或正常情况下收缩功效仍可能是异常，部分心衰患者收缩功效异常和舒张功效异常能够共存。

低血压性AHF与预后不良相关，尤其是同时存在低灌注时。我国急性心衰急诊临床实践指南第18页三、AHF监测

推荐意见：

➤应用无创方法严密监测AHF患者心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压［IC］；

➤控制与统计出入液量，每日称重，重复评定患者容量状态、淤血证据［IC］；

➤监测肾功效和电解质［IC］；

➤血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功效恶化机制不明患者应尽早使用有创血流动力学监测［IIaB］；

➤中心静脉压不作为常规监测［IIbB］。我国急性心衰急诊临床实践指南第19页

四、AHF治疗1．AHF治疗目标与治疗标准推荐意见：➤AHF治疗目标依据心力衰竭不一样阶段而采取不一样策略［IC］。AHF治疗目标依据心力衰竭不一样阶段而不一样，早期急诊抢救阶段以快速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改进症状、维护主要脏器灌注和功效、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应深入明确心力衰竭病因和诱因给予对应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制订随访计划，改进远期预后。我国急性心衰急诊临床实践指南第20页

AHF治疗标准为减轻心脏前后负荷、改进心脏收缩与舒张功效、主动去除诱因以及治疗原发病变。AHF危及生命，对疑诊AHF患者，在完善检验同时即应开始药品和非药品治疗。我国急性心衰急诊临床实践指南第21页2．普通处理

无创性多功效心电监测，建立静脉通

路等。允许患者采取最舒适体位，通

常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位

10～20min后，可使肺血容量降低约

25％（单纯坐位而下肢不下垂收益不大

）。我国急性心衰急诊临床实践指南第22页3．氧疗与通气支持

推荐意见：

➤氧疗适合用于呼吸困难显著伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60mmHg）患者［IC］。

➤当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）

［IB］。

➤经主动治疗后病情仍继续恶化

、或者不能耐受NIPPV或是存在

NIPPV治疗禁忌证者，应气管插

管，行有创机械通气［IC］。我国急性心衰急诊临床实践指南第23页3．氧疗与通气支持

推荐意见：

常规氧疗方法包含：①鼻导管吸氧：是惯用给氧方法，适合用于轻中度缺氧者，氧流量从1～2L/min起始，依据动脉血气结果可增加到4～6L/min；②面罩吸氧：适合用于伴呼吸性碱中毒患者。

呼吸频率＞25次/min，SpO2＜90％患者在有条件情况下应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。NIPPV有两种方式包含CPAP和BiPAP（双水平气道正压），孰优孰劣，尚待深入研究，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。我国急性心衰急诊临床实践指南第24页经主动治疗后病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率＜8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2进行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IPPV）。

另外，对于有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV患者可应用高流量鼻导管给氧（NHFO）。NHFO是经过无需密封鼻塞导管，连续提供超出吸气峰流速高流量加温（37°C）加湿（44mg/L，100％相对湿度）空氧混合气体。

对于非低氧血症AHF患者，可不常规给氧。我国急性心衰急诊临床实践指南第25页4．心源性休克救治

推荐意见：

➤对于全部疑似心源性休克患者，尽早行超声心动图检验［IC］。

➤对于ACS并发心源性休克患者，提议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建［IC］。

➤无临床征象提醒容量负荷增多情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ML［IC］。

➤静脉使用正性肌力药品限于心输出量严重降低造成组织器官低灌注患者［IIbC］。我国急性心衰急诊临床实践指南第26页4．心源性休克救治

推荐意见：

➤存在连续组织低灌注，需要使用血管收缩药品维持收缩压者，首选去甲肾上腺素［IIbB］，并最好监测动脉内血压［IIaC］。

➤对于心源性休克治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）［IIIB］。

➤依据患者年纪、合并症和神经功效情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克［IIbC］。我国急性心衰急诊临床实践指南第27页（1）扩容

心源性休克时，心脏泵功效及外周循环功效障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）和CVP等提醒血容量不足且有对应临床表现时，可选取晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提醒容量负荷增多情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加最少10％～15％提醒患者对输液有反应。

（2）正性肌力药品（见下文详述）

（3）血管收缩药品

应用了正性肌力药品依然存在低血压心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和主要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。我国急性心衰急诊临床实践指南第28页（2）正性肌力药品（见下文详述）

（3）血管收缩药品

应用了正性肌力药品依然存在低血压心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和主要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。我国急性心衰急诊临床实践指南第29页（4）机械辅助装置

IABP常规适应证包含外科手术处理急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。

当前无证据表明在其它原因所致心源性休克患者中IABP能够改进预后，不推荐常规使用IABP治疗心源性休克

依据患者年纪、合并症和神经功效情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。临床研究表明，体外模式人工肺氧合器（ECMO）能够部分或全部代替心肺功效，短期应用可改进预后。我国急性心衰急诊临床实践指南第30页5．识别并紧急处理造成AHF急性可逆病因和诱因

推荐意见：

➤早期识别并处理AHF急性病因或者诱因，能够防止心功效深入恶化［IC］。

1.STEMI或NSTEMIAHF患者应主动进行再灌注治疗；2.高血压急症所致AHF应尽早应用血管扩张剂控制血压

3.因快速型心律失常或严重迟缓型心律失常所致AHF应经过药品或电转复、暂时起搏等纠正心律失常

4.对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持

5.急性肺血栓栓塞合并AHF者应给予药品溶栓、介入或外科取栓治疗。我国急性心衰急诊临床实践指南第31页心衰治疗我国急性心衰急诊临床实践指南第32页6．药品治疗推荐意见：➤AHF药品治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型［IC］。关于利尿剂：➤有容量超负荷证据AHF患者应在初始治疗中采取静脉利尿剂［IB］。➤有低灌注表现AHF患者，在到达足够灌注前，应防止用利尿剂［IB］。➤袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF一线药品［IC］。➤应注意因为过分利尿可能发生低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等［IC］。我国急性心衰急诊临床实践指南第33页6．药品治疗关于血管扩张剂：➤血管扩张剂经过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压AHF尤其有效［IIaB］➤SBP＜90mmHg或有症状性低血压患者应防止使用血管扩张剂［IIaB］。➤血管扩张剂通常选择静脉用药，应慎重控制剂量以免过分降压，过分降压与预后不良相关［IIaB］。➤有显著二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者，血管扩张剂应慎用［IIaC］。我国急性心衰急诊临床实践指南第34页6．药品治疗关于正性肌力药品：➤静脉使用正性肌力药品限用于心输出量严重降低造成组织器官低灌注患者［IIbC］。我国急性心衰急诊临床实践指南第35页6．药品治疗➤不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外连续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病患者，可小剂量迟缓静脉注射，同时注意个体化［IIbB］。➤先前未接收抗凝治疗或无抗凝禁忌证患者，应用低分子肝素（LMWH），以降低深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞危险［IA］。➤控制房颤心室率，洋地黄和（或）β受体阻滞剂是一线选择［IA］；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮［IIaB］。➤AHF患者发生连续心肌缺血或心动过速，可考虑慎重地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔［IIaC］。我国急性心衰急诊临床实践指南第36页我国急性心衰急诊临床实践指南第37页（1）利尿剂不论病因为何，有容量超负荷证据AHF患者均应在初始治疗中采取静脉利尿剂。但对于有低灌注表现AHF患者，在到达足够灌注前，应防止用利尿剂。袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF一线药品，AHF时多首选静脉注射，呋塞米静脉注射后5min出现利尿效果，30～60min到达高峰，作用连续约2h。普通首剂量为20～40mg，对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压或肾功效不全患者，首剂量可加倍。单次给药和连续输注在有效性及安全性终点上均无显著差异。也能够用布美他尼（丁尿胺）1～2mg、或依他尼酸25～100mg、或托拉塞米5～10mg静脉注射。我国急性心衰急诊临床实践指南第38页（1）利尿剂利尿剂剂量应个体化，并依据疗效和患者状态逐步调整。长久使用袢利尿剂患者在紧急情况下可能需要更高剂量；静脉给药剂量应等于或者大于（如2.5倍）口服维持剂量，然后依据治疗反应进行调整。托伐普坦含有排水不排钠特点，能减轻容量负荷加重诱发呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者血钠正常化，尤其适合用于心力衰竭合并低钠血症患者。我国急性心衰急诊临床实践指南第39页（2）血管扩张剂①硝酸甘油与硝酸异山梨酯硝酸盐类尤其是适合用于ACS伴心衰患者。硝酸甘油静脉给药，普通采取微量泵输注，从10～20μg/min开始，以后每5min递增5～10μg/min，直至心力衰竭症状缓解或收缩压降至100mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1mg/h，依据症状体征能够增加到不超出10mg/h。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药品长久应用均可能产生耐药。收缩压＜90mmHg或较基础血压降低＞30％、严重心动过缓（＜40次/min）或心动过速（＞120次/min）患者不宜使用硝酸酯类药品。我国急性心衰急诊临床实践指南第40页（2）血管扩张剂②硝普钠适合用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10～20μg/min开始静脉滴注，以后酌情每5～10min递增5～10μg，直至症状缓解、血压由原水平下降30mmHg或血压降至100mmHg左右为止。因为含有强降压效应，用药过程中要亲密监测血压，调整剂量；停药应逐步减量，以免反跳。通常疗程不超出72h。长久用药可引发氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功效不全患者尤其慎重。我国急性心衰急诊临床实践指南第41页（2）血管扩张剂③重组人利钠肽——奈西立肽、新活素该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其它血管扩张剂（如硝酸酯类）适用，还可与正性肌力药品（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）适用。给药方法：1.5～2μg/kg负荷剂量迟缓静脉注射，继以0.01μg/（kg•min）连续静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在3d以内。我国急性心衰急诊临床实践指南第42页（2）血管扩张剂④乌拉地尔可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改进心功效，对心率无显著影响。通常静脉注射12.5～25mg，如血压无显著降低可重复注射，然后50～100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，依据血压调整速度。我国急性心衰急诊临床实践指南第43页（3）正性肌力药品传统洋地黄类制剂已极少作为正性肌力药品用于AHF治疗。对于收缩功效障碍ADHF患者，假如存在低血压，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管扩张剂治疗情况下仍有肺水肿，静脉给予正性肌力药品以缓解症状。使用静脉正性肌力药品时需要连续或频繁监测血压，并连续监测心律。我国急性心衰急诊临床实践指南第44页（3）正性肌力药品①儿茶酚胺类多巴胺1～4μg/（kg•min）时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用；5～10μg/（kg•min）时主要兴奋β受体，可增加心肌收缩力和心输出量；10～20μg/（kg•min）时α受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。静脉内应用。可引发低氧血症，宜监测SaO2多巴酚丁胺惯用于严重收缩性心力衰竭治疗。用量与使用方法与多巴胺相同，普通在2～20μg/（kg•min），但对急重症患者来讲，药品反应个体差异较大，老年患者对多巴酚丁胺反应显著下降。正在应用β受体阻滞剂患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。我国急性心衰急诊临床实践指南第45页（3）正性肌力药品②磷酸二酯酶抑制剂惯用药品有米力农、依诺昔酮等。米力农首剂25～75μg/kg静脉注射（＞10min），继以0.375～0.75μg/（kg•min）滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。我国急性心衰急诊临床实践指南第46页（3）正性肌力药品③新型钙增敏剂左西孟旦左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12μg/kg静脉注射（＞10min），继以0.1～0.2μg/（kg•min）滴注，维持用药24h；如血压偏低患者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量24h。应用期间一旦出现快速心律失常应马上停药。我国急性心衰急诊临床实践指南第47页（3）正性肌力药品④洋地黄类制剂主要适应证是房颤伴快速心室率（＞110次/min）AHF患者。可选取毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg迟缓静注；必要时2～4h后再给0.2～0.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h总量到达1.0～1.4mg。使用洋地黄之前，应描记心电图确定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血钾等，AMI后24h内应尽可能防止用洋地黄药品；单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全肺水肿患者，可用洋地黄制剂。我国急性心衰急诊临床实践指南第48页（4）阿片类药品当前没有证据表明吗啡能改进预后，不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外连续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病患者，可小剂量迟缓静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化。我国急性心衰急诊临床实践指南第49页（5）抗凝治疗心力衰竭患者血栓栓塞风险预计为每年1％～4.5％。住院心力衰竭患者发生有症状肺动脉栓塞风险为非心力衰竭患者2.15倍，发生有症状深静脉血栓栓塞风险为非心力衰竭患者1.21倍，且因为临床表现不一，判别困难，心力衰竭患者发生肺动脉栓塞及深静脉血栓形成风险可能较上述数值偏高。MEDENOX研究发觉，353例心力衰竭住院患者给予依诺肝素40mg，每日1次，与