哈乐在输尿管下段结石治疗中的应用

哈乐在输尿管下段结石治疗中的应用第1页/共54页输尿管下段结石的治疗输尿管下段结石发病率占50～60%保守治疗体外震波碎石术（ESWL）输尿管镜取石或碎石术开放手术

第2页/共54页保守治疗观察：多饮水扩张输尿管平滑肌消肿：类固醇激素等抗炎：抗生素、止痛：强痛定、杜冷丁等，非甾体类抗炎药

其它

中药：肾石通、尿石通等支持疗法：补液等第3页/共54页扩张输尿管平滑肌的药物胆碱能受体拮抗剂：山莨菪碱、阿托品β受体阻滞剂钙离子通道拮抗剂：硝苯地平α受体拮抗剂:坦索罗辛等第4页/共54页1.α-受体的亚型与分布分型亚型分布11A、1B、1D1受体分布于整个尿路：1.输尿管3种亚型均有分布;2.膀胱逼尿肌

1D为主，无1B;3.前列腺基质、包膜

1A为主;4.尿道有大量的1受体分布，α1A为主2无报道分布于血管平滑肌、血多型核白细胞等第5页/共54页α-受体在输尿管平滑肌的受体分布输尿管平滑肌中存在α1、α2、β、胆碱能受体Sigala等发现，输尿管中主要是α1受体，3种亚型均有分布进一步研究发现，输尿管下段α-受体的3种亚型1A、1B、1D表达密度均最高，表达密度明显高于中段与近段。输尿管各段亚型α-受体分布特点基本一致，其分布密度均为1D>1A>1B。输尿管下段平滑肌中α-1D受体占主要优势输尿管最大结合率（Bmax，fmol/mgprot）分布系数（Kd）proximaluretermedialureterdistalureter23.4+/-0.425.2+/-1.752.5+/-5.40.12+/-0.020.14+/-0.030.19+/-0.05第6页/共54页α-肾上腺素能受体阻滞剂非选择性α-AR阻滞剂选择性α-AR阻滞剂超选择性α-AR阻滞剂

第7页/共54页非选择性α-AR阻滞剂代表药物是酚卞明（Phenoxybenzamine），商品名竹林胺。阻断了α-1和α-2两个受体。副作用较大，有将近三分之一的患者出现眩晕和体位性低血压等。副作用的发生可能与α2受体阻断有关，也可能因为血管、脑部的α受体被阻断有关。约有10％的患者不能耐受而停药。第8页/共54页选择性α-1AR阻滞剂对α-1肾上腺素能受体的亲和力明显高于其对α-2受体的亲和力，因而对血管的影响要小。特拉唑嗪(Terazosin)，商品名高特灵（Hytrin)等多沙唑嗪(Doxazosin)控释片，商品名可多华阿呋唑嗪(Alfuzosin)，商品名桑塔（Xatral）第9页/共54页高选择性α-AR阻滞剂高选择性的阻断α-1A、α-1D两种受体亚型，不阻断α-1B受体亚型。体位性低血压的发生率极低,副作用更少坦索罗辛(Tamsulosin)，商品名为哈乐(Harnal)第10页/共54页输尿管结石的自然排石率<4mm：94%～100%（Kinder,1987）4～6mm：45%～57%（Ueno,1977)6～10mm：35%（MorseandResnick,1991)第11页/共54页提出问题输尿管下段（髂血管以下）4～10mm的结石可否应用药物治疗辅助排石？α受体阻滞剂钙离子通道拮抗剂第12页/共54页研究目的α1受体阻滞剂能否提高输尿管下段结石的排石率能否缩短输尿管下段结石的排石时间与钙离子通道拮抗剂疗效的比较第13页/共54页临床资料时间：2004.1—2005.8例数：180例，男:女为2.8：1（133:47）年龄：21—49岁，平均32.5±8.9岁观察时间：2周第14页/共54页病人入选标准位于髂血管以下或输尿管末端4--10mm大小的单发输尿管结石第15页/共54页病人排除标准

肾积水明显（肾集合系统分离>2.5cm）明显发热（T>38℃）多发输尿管结石疼痛症状>1天输尿管下段曾有过手术史或输尿管镜操作史急、慢性肾功能衰竭妊娠期、哺乳期妇女第16页/共54页分组对照组（G1)：肾石通+抗生素每天饮水2升，正常日常活动钙离子通道拮抗剂组（G2）：肾石通+抗生素每天饮水2升，正常日常活动心痛定10mgtid，不超过2周

α1受体拮抗剂组（G3）：肾石通+抗生素（乐朗0.1gbid）每天饮水2升，正常日常活动哈乐0.4mgqd，不超过2周

第17页/共54页临床资料年龄性别结石大小（mm）男女G133.2±11.840206.1±1.5G234.5±12.942186.9±1.7G337.6±13.45197.1±2.4第18页/共54页研究方法观察时间：2周检查方法：病史、体检、B超和/或X线—排石？排石时间：口服药物开始至结石排出为止（天）观察期间止痛药应用：次数统计学处理：SPSS11.0软件，卡方检验、t检验第19页/共54页结果排石率（%）排石时间（d）止痛药应用（次数）ESWL内镜取石G143.38±4.25.4±2.62410G273.3*7±3.6#1.6±0.5*124G381.7*4±1.6*0*92*P<0.05；#P>0.05第20页/共54页输尿管下段结石排石率的比较哈乐心痛定对照组G2,G3vsG1:P<0.05；G2vsG3:P>0.05第21页/共54页输尿管下段结石排石时间的比较对照组心痛定哈乐G2,G3vsG1:P<0.05；G2vsG3:P>0.05第22页/共54页输尿管下段结石保守治疗期间止痛药应用的比较对照组心痛定哈乐G2,G3vsG1:P<0.05；G2vsG3:P>0.05第23页/共54页其他结果的比较3组患者的年龄、性别比例、结石大小经SPSS11.0软件分析均无统计学意义第24页/共54页结论哈乐可提高输尿管下段结石的排出率哈乐可以缩短结石排出的时间哈乐可减少肾绞痛发生的频率第25页/共54页讨论第26页/共54页肾绞痛的病理生理变化

输尿管下段结石引起输尿管内压升高

平滑肌痉挛产生乳酸神经肌肉接头和粘膜过度牵拉结石刺激引起的输尿管炎症输尿管疼痛刺激A型慢反应纤维C型快反应纤维脊髓大脑皮质内脏痛躯体分布输尿管周围的交感神经临床症状（绞痛）——WeissRetal.Cambell’sUrology,8th.vol.1,sect.Ⅲ,charpt.11,377-407,2002.

第27页/共54页哈乐作用于输尿管平滑肌的作用机理输尿管平滑肌松弛阻止输尿管平滑肌痉挛

哈乐促进输尿管结石排出降低输尿管蠕动的振幅减轻输尿管绞痛减少输尿管蠕动的频率减少对输尿管的刺激降低输尿管内压增加输送尿液的能力——IshigookaI,etal.Urology,59:139,2002第28页/共54页松弛输尿管平滑肌松弛膀胱颈平滑肌松弛尿道平滑肌促进结石排出哈乐治疗尿结石作用机制哈乐通过阻滞输尿管、膀胱三角区平滑肌α1D受体，使平滑肌松弛、减轻结石对三角区的刺激，促进输尿管结石排出第29页/共54页α受体拮抗剂首先应用报告UkhaletalAdministrationofDoxazosineforspeedyeliminationofstonesfromlowersectionofureter.14thCongressoftheEUA,Stockholm,1999.第30页/共54页Tamsulosin首先应用报告CervenakovetalSpeedyeliminationofureterolithiasisinlowerpartofureterswiththealpha1-blocker—Tamsulosin.IntUrolNephrol34:25-29,2002.第31页/共54页效果治疗组：80.4%（41/51）对照组:62.8%（32/51）——Cervenakov,etal.IntUrolNephrol,2002(34):25-29第32页/共54页哈乐在输尿管下段结石治疗中的辅助作用DellabellaM,etalEfficacyofTamsulosininthemedicalmanagementofjuxtravesicalureteralstones

JUrol170:2202-2205;2003第33页/共54页结果结石大小(mm)排石率排石时间（h）止痛药应用（次数）住院人数内镜应用Control5.8±1.370％111.1±65.52.83±2.9109Tamsulosin6.7±2.1100%#66.7±65.47*0.13±0.4*0*0*——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205*P<0.05；#P<0.01第34页/共54页排石率的比较——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205第35页/共54页排石时间的比较——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205第36页/共54页止痛效果的比较——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205第37页/共54页DellabellaM的研究结论哈乐的作用减轻输尿管绞痛增加输尿管下段结石的排出率缩短排石时间——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205第38页/共54页哈乐与钙离子结抗剂的比较PorpigliaF,etalNifedipineversusTamsulosinforthemanagementoflowerureteralstonesJUrol,172:568-571,2004.

第39页/共54页哈乐与尼弗地平治疗输尿管下段结石的影响结石大小(mm)排石率排石时间(d)止痛药应用(mg)内镜取石Control4.7±1.4743%1210516Tamsulosin5.42±1.5485%7.919.54Nifedipine5.35±1.4980%9.3266——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第40页/共54页排石率的比较——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第41页/共54页排出时间的比较——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第42页/共54页止痛效果的比较——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第43页/共54页研究结果

尼弗地平和哈乐——治疗输尿管下段结石均有效，且安全增加排石率、解痉以减少止痛药的应用

哈乐在缩短排石时间上优于尼弗地平——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第44页/共54页各种α1受体阻滞剂的比较YilmazE,etalThecomparisonandefficacyof3different

alpha1-adrenergicblockersfordistalureteralstonesJUrol,173:2010-2012,2005第45页/共54页研究结果

3种α1受体阻滞剂都可以提高下段输尿管结石的排石率

3种α1受体阻滞剂治疗下段输尿管结石的疗效相同——YilmazE,etal.JUrol.2005(173):2010-2012第46页/共54页排石率的比较——YilmazE,etal.JUrol.2005(173):2010-2012第47页/共54页

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