第十六章 医疗和护理文件记录

第十六章

医疗与护理文件记录医疗与护理文件又称“病历〞或“病案〞。记录患者疾病的发生、开展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值医疗与护理文件其中有一局部内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成局部，且具有法律效力

第一节

医疗与护理文件的记录与管理

医疗与护理文件的记录与管理

一、意义二、书写原那么〔要求〕三、保管四、排列一、意义

沟通信息评估依据提供教学和科研资料法律依据考核是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平上下的标志之一二、记录的原那么及时准确病人的根本资料必须准确无误记录者必须是执行者，内容为客观事实记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录描述不准确、未量化如“精神一般〞；渗液较多；几个月前使用结论性语言如“病人夜间病情无特殊〞、“病人生命体征正常〞等完整各种文件记录不得丧失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名以下情况必须记录并报告经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的病症、体征合并症先兆情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间完整简明重点突出、防止过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字三、保管

门诊病历

门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管三、保管住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况

1．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丧失2．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管四、排列

〔一〕住院期间病历排列顺序〔二〕出院〔转院、死亡〕后病历排列顺序住院期间病历排列顺序

1.体温单〔倒排〕2.医嘱单〔倒排〕3.入院记录4.病史及体检5.病程记录〔包括手术、分娩〕6.会诊记录7.各种检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10.门诊病历出院病历排列顺序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.各种检查报告单7.护理记录单8.医嘱单〔顺排〕9.体温单〔顺排〕

第二节医疗与护理文件的书写一、体温单不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面

〔一〕眉栏工程1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，那么应填写年、月、日或月、日3.“住院日数〞从入院第一天开始写，直至出院4.用红钢笔填写“手术〔分娩〕后日数〞，以手术〔分娩〕次日为第一日，依次填写至十四天为止。假设在十四天内进行第二次手术，那么将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ〞〔一〕眉栏工程〔二〕40～42℃之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间如：入院于二十三时三十分手术于十一时

〔三〕T、P、R曲线绘制见体温单T、P、R曲线体温曲线符号：口温为“•〞，腋温为“x〞，肛温为“○〞每小格为0.2℃按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连体温不升，于35℃线处划一“•〞，并在蓝点处向下划箭头“↓〞长度不超过两小格，并与相邻温度相连物理降温半小时后测量的体温以“ο〞表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连体温假设与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v〞T、P、R曲线脉搏曲线符号：以“•〞表示、每小格为2次/分相邻脉搏以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο〞，表示为“•〞脉搏短绌时，心率以“ο〞表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满使用心脏起搏器的病人，心率应以“〞表示T、P、R曲线呼吸曲线符号：以“•〞或“o〞表示每小格为2次／分相邻的呼吸用蓝线相连如为重危病人使用呼吸机〔器〕者，呼吸应以“R〞表示(四〕底栏一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位1．大便次数每24h记录一次记前一日的大便次数，如未排大便记“0〞，排大便一次记“1〞大便失禁符号以“*〞表示灌肠符号以“E〞表示2．尿量：前一日24h的总量导尿：以“C〞表示;“2500/C〞表示：24h内留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入总量分子为出量、分母为入量。如1800/20004．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内

4．体重：以kg计算填写5．药物过敏6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等7．页数：阿拉伯数字逐页填写二、医嘱单医嘱医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐

〔一〕医嘱的内容日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物〔名称、剂量、用药途径、用药时间及频数〕、各种治疗和检查以及医生签名〔二〕医嘱的种类长期医嘱临时医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱1、长期医嘱

有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止如：内科护理常规流质饮食氨茶碱0.1gpoTid青霉素80万uimBid2、临时医嘱

有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间如：心痛定10mg舌下含服st

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3、长期备用医嘱

长期备用医嘱〔〕：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制如：杜冷丁50mgim4、临时备用医嘱临时备用医嘱〔〕：12h内有效,必要时用,过期未执行那么失效如：可待因〔三〕医嘱的处理1、使用医嘱本：最复杂医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上1、使用医嘱本处理→服药单、注射单、饮食单、输液卡→各组护士执行医生开医嘱→医嘱本→主班护士

转抄→长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：1、使用医嘱本医嘱处理一般原那么：先临时，后长期先执行，后转抄临时医嘱处理后打“铅√〞长期医嘱处理后打“红√〞转抄医嘱打“蓝√〞〔1〕临时医嘱执行后用铅笔在医嘱前面划钩“√〞，执行者注明执行时间、签名将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期和时间抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“√〞〔2〕临时备用医嘱〔〕不需要时，暂不处理假设使用，按临时医嘱处理假设12h未用那么在该医嘱本上用红笔写“未用〞〔3〕长期医嘱先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红“√〞，表示已处理将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“√〞〔3〕长期医嘱停止医嘱〔如：停止流质饮食〕应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩“√〞然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“√〞〔4〕长期备用医嘱(p.r.n)抄在长期医嘱栏内每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次〔5〕转入、手术、分娩后的医嘱

在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废医嘱单〔6〕重整医嘱凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整工程较多时、医嘱单超过三页以上时应进行整理即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱〞再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上〔7〕药物过敏试验医嘱青、链霉素皮试结果应以红色〔+〕表示阳性，蓝色〔—〕表示阴性记录在临时医嘱栏内记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“√〞和铅笔钩“√〞2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处理、执行另：医嘱执行单的使用〔三〕医嘱的处理〔四〕本卷须知1．医嘱必须经医生签名前方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程2．对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行〔四〕本卷须知3．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明4．医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名三、护理观察记录单

又称：特别护理记录单常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者书写要求四、病室交班报告

病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等〔一〕书写要求1．在经常巡视病室和了解病情的根底上书写2．内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出3．字迹清楚、端正、不随意涂改4．日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名〔二〕书写顺序1．填写眉栏

包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数2．根据以下顺序再按床号顺序书写〔1〕离开病室的患者如出院、转出、死亡〔2〕进入病室的患者如新入院、转入〔3〕重点护理的患者如手术、分娩、危重、有异常情况3．每位患者的书写顺序

先写床号、姓名、诊断对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新〞、“转入〞、“手术〞、“分娩〞、“※〞〔三〕交班内容…1

出院、转出、死亡的患者

出院者写明病情结果、离开病室时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间〔三〕交班内容…2新入院及转入的患者应报告入院原因、时间、主要病症、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等〔三〕交班内容…3准备手术的患者

报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态

〔三〕交班内容…4已手术的患者

报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等〔三〕交班内容…5

产妇产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等〔三〕交班内容…6

危重的患者

报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、