医院医保知识考试题及答案

医院医保知识考试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个正确答案，每题2分，共20分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险基金支付范围不包括以下哪项？A.符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.符合基本医疗保险诊疗项目的诊疗费用C.符合基本医疗保险医疗服务设施标准的住院费用D.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用答案：D2.参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算时，执行的是哪项政策？A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、参保地管理答案：A3.城镇职工基本医疗保险统筹基金设有起付标准和最高支付限额。在职职工在一级医院住院的起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的多少？A.5%左右B.10%左右C.15%左右D.20%左右答案：B4.下列哪种情况，不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.应当从公共卫生负担的医疗费用B.在境外就医的医疗费用C.因工伤发生的医疗费用（已由工伤保险支付）D.因病情需要，经医院批准使用的基本医疗保险目录外的药品答案：D5.城乡居民基本医疗保险的参保原则是？A.强制参保B.自愿参保C.以家庭为单位自愿参保D.以个人为单位自愿参保答案：C6.某参保职工住院总费用为50000元，其中自费项目（完全不属于医保范围）费用为5000元。该地区医保政策规定，三级医院起付线为1200元，在职职工报销比例为85%，年度封顶线为30万元。本次住院，医保统筹基金应支付多少？A.(5000050001200)×85%=37230元B.(500001200)×85%=41480元C.(500005000)×85%=38250元D.50000×85%=42500元答案：A7.关于国家医保药品目录，以下说法正确的是？A.目录中的“甲类”药品，费用全部由统筹基金支付，患者无需自付B.目录中的“乙类”药品，需由参保人员先按比例自付一定费用后，再按医保政策报销C.谈判药品和“乙类”药品的自付比例全国统一D.目录每年调整一次，新增药品必须通过国家组织的药品集中采购答案：B8.参保人员在定点零售药店购药，可以凭以下哪种凭证进行医保结算？A.医生开具的纸质处方B.定点医疗机构开具的电子处方C.自行在药店登记购买非处方药D.以上都可以答案：B9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B10.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的自付费用，由医疗救助给予补助。其中，对特困人员的救助比例原则上不低于多少？A.50%B.70%C.80%D.90%答案：D二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题3分，共15分）1.基本医疗保险的“三个目录”是指？A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险耗材目录C.基本医疗保险诊疗项目目录D.基本医疗保险医疗服务设施标准目录答案：ACD2.下列哪些属于参保人员（或家属）可能涉及的欺诈骗保行为？A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.要求医生开具与病情不符的药品或诊疗项目答案：ABCD3.关于职工基本医疗保险个人账户，以下说法正确的有？A.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户B.个人账户资金可以用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.个人账户资金可以用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用D.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出答案：BCD4.国家建立完善城乡居民大病保险制度，其保障特点包括？A.在基本医疗保险基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障B.保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接，对参保人患大病发生的高额医疗费用，经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用给予保障C.大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划出，不再向参保人额外收费D.对特困人员、低保对象等困难群众实行倾斜支付政策，降低起付线、提高报销比例、取消封顶线答案：ABCD5.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应履行的医保管理职责包括？A.核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符B.执行实名就医和购药管理规定C.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务D.向参保人员如实出具费用单据和相关资料答案：ABCD三、填空题（每空1分，共15分）1.基本医疗保险制度坚持“______、______、______、______”的方针。答案：覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续2.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后______缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。答案：不再3.参保人员住院治疗，跨自然年度的，按______的费用累计计算。答案：出院日期所在年度4.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立______机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。答案：集体谈判协商5.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，由基本医疗保险基金______支付。答案：按规定6.国家医疗保障局制定并发布医疗保障基金飞行检查管理办法，组织实施对全国范围内定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等的______。答案：飞行检查7.参保人员对医疗费用结算结果有异议的，有权向______或______申请审核、复查。答案：医疗保障经办机构、定点医疗机构8.医疗机构应当建立医保药品、医用耗材的______管理制度，规范进销存管理。答案：进、销、存9.门诊慢特病保障是指对部分______、______，需要在门诊长期治疗或药物支持的疾病，建立相应的门诊保障机制。答案：病情相对稳定、需长期在门诊治疗10.国家组织药品集中采购坚持“______”原则，以量换价，降低药品价格。答案：带量采购、招采合一、质量优先四、判断题（正确的打“√”，错误的打“×”，每题1分，共10分）1.所有纳入基本医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用，都必须符合“临床必需、安全有效、价格合理”的原则。（√）2.参保人员在定点医疗机构住院，可以自行要求使用医保目录外的药品或服务，相关费用医保基金不予支付，但需经患者或家属签字同意。（√）3.医保个人账户资金余额可以提取现金或挪作他用。（×）4.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员，办理异地就医备案后，可以享受跨省异地就医直接结算。（√）5.医疗救助的对象范围由县级以上人民政府根据本地实际确定，并实行动态管理。（×）（应为“由县级以上人民政府根据国家规定和本地实际确定”）6.医保基金可以用于平衡其他政府预算。（×）7.DIP（按病种分值付费）和DRG（疾病诊断相关分组付费）都是医保支付方式改革的重要工具，旨在促进医疗机构规范诊疗行为、控制医疗费用不合理增长。（√）8.参保人员住院期间，因病情需要转至上级医院继续治疗，其在两家医院发生的住院费用可以合并计算一次起付线。（×）（通常需分别计算起付线）9.国家医保谈判药品实行“双通道”管理，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足谈判药品供应保障和临床使用需求。（√）10.定点医药机构因违反医保协议被暂停医保服务期间，其发生的医疗费用医保基金不予支付。（√）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述医保基金监管中“零容忍”态度的具体内涵。答案：对欺诈骗保行为保持高压态势，坚持无禁区、全覆盖、零容忍；坚持重遏制、强高压、长震慑；发现一起、查处一起，绝不姑息。具体体现在：依法严厉打击各类欺诈骗保行为；对涉案机构和人员，依法依规给予行政处罚、暂停或解除医保服务协议、吊销执业资格、纳入失信联合惩戒对象名单等处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任；公开曝光典型案件，形成有效震慑。2.什么是“一站式”即时结算服务？答案：指在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行一体化经办服务的地区，参保人员（特别是医疗救助对象）在定点医疗机构结算医疗费用时，只需支付按规定应当由个人负担的费用，其余应由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等支付的费用，由定点医疗机构与医保经办机构、救助经办机构等分别结算，无需参保人员垫付全部费用后再到多个部门申请报销的服务模式。3.列举至少四项定点医疗机构不得为参保人员提供的医保基金不予支付的医疗服务。答案：（任答四项即可）①超出《医疗机构执业许可证》准许范围的医疗服务；②非临床诊疗必需的医疗服务；③特需医疗服务（除按规定允许纳入医保支付的部分）；④各种预防、保健、美容、健美、非功能性整容、矫形手术等；⑤各种医疗咨询、健康预测、医疗鉴定等；⑥因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、吸毒、戒毒等发生的医疗费用；⑦因交通事故、医疗事故等应由第三方负担的医疗费用；⑧出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。4.简述医保电子凭证的主要功能和优点。答案：医保电子凭证是国家医保局统一签发的全国医保线上业务唯一身份凭证。主要功能：身份凭证、信息记录、医保结算、缴费及待遇领取、医保查询等。优点：①全国通用，标准统一；②安全可靠，实名实人认证；③应用丰富，支持线上线下多种业务场景；④方便快捷，无需携带实体卡，通过手机即可使用。六、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：参保人张某，在职职工，因急性阑尾炎在某三级定点医院住院手术治疗。住院总费用为18500元。经审核，其中完全自费药品和材料费1500元。该市职工医保政策规定：三级医院起付线为1000元；甲类药品和诊疗项目报销85%，乙类药品和诊疗项目需先自付10%后再按85%报销。本次住院费用明细中，属于乙类的药品和诊疗项目费用共计4000元（不含在1500元自费项目中），其余均为甲类费用。问题：请分步计算本次住院医保统筹基金支付金额以及张某个人需要承担的金额。答案：第一步：计算政策范围内费用。总费用18500元完全自费费用1500元=政策范围内费用17000元。第二步：计算乙类项目自付部分。乙类项目费用4000元×自付比例10%=400元。此部分为个人先行自付，不纳入报销基数。第三步：计算纳入报销的基数。政策范围内费用17000元乙类项目个人先行自付400元起付线1000元=纳入报销基数15600元。第四步：计算统筹基金支付金额。纳入报销基数15600元×报销比例85%=13260元。第五步：计算张某个人承担金额。个人承担金额=总费用18500元统筹基金支付13260元或=完全自费1500元+乙类先行自付400元+起付线1000元+(纳入报销基数15600元×个人负担比例15%即2340元)=1500+400+1000+2340=5240元。答：本次住院医保统筹基金支付13260元，张某个人需要承担5240元。2.案例：某市医保局在飞行检查中发现，A医院存在以下行为：①将部分门诊患者的“普通针刺”治疗项目，按照收费更高的“特殊针刺”项目录入医保系统进行结算；②对部分住院患者，在医嘱和费用清单中虚增“血清胱抑素C测定”等检验项目；③通过免费体检、赠送礼品等方式，吸引参保人（尤其是老年人）住院，并开具大量与病情无关的药品和检查。问题：（1）请分别指出A医院的上述三种行为属于何种性质的违规行为。（2）针对这些行为，医保部门可以依据《医疗保障基金使用监督管理条例》采取哪些处理措施？答案：（1）行为①：属于“串换项目”收费，即将医保不予支付或支付标准较低的项目串换为医保支付标准较高的项目进行结算，属于骗取医保基金支出的行为。行为②：属于“虚构医药服务项目”，即伪造医疗文书、虚开医疗服务项目，将未提供的服务项目纳入医保结算，属于典型的骗取医保基金支出的行为。行为③：属于“诱导住院”和“过度医疗”。通过利益诱导不需要住院的参保人住院，并在此过程中提供不必要的医药服务，造成医保基金浪费和损失，属于违规使用医保基金的行为。（2）医保部门可以采取的处理措施包括：①责令A医