消化系常见病的药物治疗原则课件

消化系常见病的药物治疗原则炎症性肠病溃疡性结肠炎和克罗恩病(Crohndisease，CD)病因和发病机制不清楚可能为多种致病因素的综合作用，主要与自体免疫功能异常有关治疗：氨基水杨酸制剂、激素和免疫抑制剂。炎症性肠病-水杨酸制剂水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)：磺胺吡啶与5-氨基水杨酸(5-ASA)通过偶氮键结合而成SASP在肠内分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶。后者可产生胃肠道症状和血白细胞减少，皮疹等不良反应，5-ASA则是有效成分具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，从而减轻炎症。

炎症性肠病-水杨酸制剂常用制剂有：①美沙拉嗪：丙烯酸树酯膜包裹的5-ＡＳＡ微粒压片，在ｐＨ>6时溶解，使5-ＡＳＡ在末端回肠及结肠中缓慢释放，800ｍｇ相当于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ；②Pentasa(颇得斯安)：系5-ASA微颗粒，包以半渗透性的乙基纤维素，对结肠病变疗效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一种缓慢释放形式的5-ＡＳＡ，1.5ｇ相当于ＳＡＳＰ3ｇ；炎症性肠病-水杨酸制剂③奥柳氮(Olsalazine)：其结构中由重氮键取代磺胺吡啶，并结合两分子5-ＡＳＡ，药物到达结肠后在肠菌的重氮还原酶作用下，破坏重氮键分解出5-ＡＳＡ，因此，该药在结肠中产生很高浓度的5-ＡＳＡ，疗效确切；④巴柳氮(Bal-salazide)将5-ASA以重氮基连接在不起作用的携带物上的化合物，这种新的5-ASA化合物同样需要经细菌的偶氮基还原酶降解，方可释放出5-ASA。炎症性肠病-水杨酸制剂⑤肠炎复(ｓａｌｏｆａｌｋ)：5-ASA和碳酸钠、甘油混合成片，外包树脂(Eudragit-L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制剂Acacol之间；750ｍｇ相当于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ，也是5-ＡＳＡ缓释剂。⑥Acacol：5-ASA包以树脂(Eudragit-S)。急性胰腺炎抑制胰酶的活性：乌司他丁：一种广谱的酶抑制剂,对胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶,透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶均有抑制作用。加贝酯：具有强力的抑制蛋白酶、激肽系统、纤维蛋白溶酶、凝血酶系统及补体Ｃ1的活力,能显著减轻胰腺炎症,消除疼痛。同时能抑制血小板凝集及肾素形成,能防治ＤＩＣ上消化道出血病因(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病

胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效上消化道出血的治疗(一)

综合治疗措施（二）抑酸和抗酸治疗（三）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：降低门脉压力-生长抑素、垂体后叶素等（四）全身和局部止血药物全身性止血药物巴曲酶(立止血或巴曲亭)从蝮蛇毒液中提取。高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促进出血部位血小板聚集。在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。小剂量(1～2ku/次),静注5～10分钟可产生止血作用,24小时后作用消失,肌肉,皮下注射20～30分钟见效,止血作用可维持48～72小时。止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者,可酌情使用维生素Ｋ1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。局部止血药物凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。常用8000～40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入,如不止血,4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血,用后应变换体位,使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药

HP与胃肠道四种疾病密切相关1.慢性活动性胃炎2.消化性溃疡3.MALT淋巴瘤4.胃癌

幽门螺杆菌若干问题的共识意见疾病必须支持不支持不明确消化性溃疡Y低级恶性MALT淋巴瘤Y早期胃癌术后Y胃炎伴异常者Y计划长期使用或正常使用NSAIDSY有胃癌家族史Y预防胃癌Y无危险因素的个人希望治疗者Y功能性消化不良Y胃十二指肠以外疾病Y

HP的治疗

1999年，海南“HP若干问题共识意见”中推荐的治疗方案：一线：PP1+两种抗生素1-2W铋制剂+两种抗生素H2RA+两种抗生素RBC+两种抗生素二线：PP1+铋制三联

消化性溃疡

无酸无溃疡无HP无溃疡无酸无HP便无溃疡无HP无NSAIDS便无溃疡消化性溃疡十二指肠溃疡胃酸分泌过量过量的胃酸进入十二指肠十二指肠粘膜受到损伤，形成溃疡幽门螺旋杆菌的感染GERD:抗反流屏障LES

胃食管连接部位的平滑肌CD

膈肌与腹肌共同作用膈食管筋膜基础压-6to-10mmHgLES(基础压+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基础压+6to+10mmHg膈肌腹内韧带胃食管反流病GERDGERD发病机理的新认识是动力障碍引起的酸相关性疾病不仅是LES功能障碍，食管收缩、胃的排空均有异常不仅是酸，要重视十二指肠液对食管黏膜的损害Barret食管是食管腺癌的癌前病变人群中约20%每周有反流症状需要治疗胃酸胃蛋白酶

重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶

(1)破坏细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发GERD症状的中心环节GERD–3种表现形式Erosive

esophagitisBarret

EsophagusNon-erosive

refluxdisease狭窄溃疡GI出血食管腺癌非典型症状Fass,AmJGAstroenterol2002,97:1901GERD的综合治疗减少胃食管反流减低反流液的酸度增强食管清除力保护食管粘膜胃食管返流病的治疗原则1、抑酸剂H2RA—甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁PPIs—奥美拉唑（洛塞克）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑（泰美尼克）雷贝拉唑（波利特）埃索美拉唑（耐信）

胃食管返流病的治疗原则2.促动力药胃复安吗丁啉西沙比利、莫沙比利红霉素3.其它达喜(铝碳酸美)思密达邦消安GERD治疗方法渐增法（stepup）H2RA小量→大量→PPI渐减法（stepdown）PPI足量→减量→混合使用疗效／费用无差异，随病人而定稳定法（stepin)剂量不变按需治疗的原则对PPI的要求

快速起效1用药当天强力抑酸1尽早达到最大效果2尽早缓解症状3注重症状，不管黏膜的变化功能性消化不良饮食与环境因素胃酸慢性胃十二指肠炎症幽门螺杆菌（HP）上胃肠道运动功能障碍，约占70%左右内脏感觉异常精神因素病因和发病机制功能性消化不良的治疗原则1、促动力药2、抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs3、根除幽门螺杆菌三联---铋制剂+两个抗生素﹙丽珠胃三联﹚

PPIs+两个抗生素四联---PPIs+铋制剂+两个抗生素疗程：7天疗法，5天疗法报警症状怀疑器质疾病心理障碍消化不良与进餐关系促动力剂2周动力障碍相关消化不良进一步检查抑酸2周酸相关疾病相应治疗消化不良诊治流程餐后出现/加重餐后减轻有无效无效有效无效有效否－*＋*=胃镜下非活动性慢性胃炎肠易激综合症Irritablebowelsyndrome(IBS)为消化道，精神及肠腔因素三者相互作用所导致的症候群。主要是指与排便有关的腹痛，腹胀，排便异常（腹泻〉3次/天，便秘〉3天）和大便性状异常，粘液便，便后不尽感可持续或间歇性发作，而无形态学及生化学的异常改变。IBS的病因尚不十分清楚。IBS的症状：

下腹部的痉挛性疼痛最为常见腹泻