循证医学课件：疾病诊断证据的分析与评价

疾病诊断证据的分析与评价内容诊断性试验在临床医学中的重要性诊断性试验研究评估的基本要求诊断性试验常用的指标诊断性试验的应用诊断性试验证据的评估诊断性试验在临床医学中的重要性

临床医师每天在为病人诊治中需要解决的一个重要问题是病人是否有病？患的是什么病？在肯定和排除诊断中，不仅需要合理地选用诊断性试验，而且需要对诊断性试验的临床价值，进行科学的分析和评价

诊断性试验即对疾病进行诊断的试验方法

各种实验室检查病理诊断和影像诊断：如X线诊断、CT、核磁共振（MRI）、超声波诊断以及同位素检查、纤维内镜、电镜等病史和体检获得的临床资料各种临床公认的诊断标准在各项诊断性试验中，具有极高肯定价值的诊断性试验，如血培养分离出的特殊病原菌、外科的手术发现、病理组织切片的诊断，都是国际公认的诊断方法，在临床流行病学中称为“金标准”,在临床医学中，金标准是最重要的诊断性试验循证医学最注重具有真实性、实用性的“金标准”证据，来确定诊断某些疾病诊断用的金标准缺乏特异性，检测的阳性率不高而导致漏诊，或出现假阳性易误诊，说明这些诊断性试验还不够理想专家提出“组合性诊断标准”（constructingdiagnosticdteria）：如，系统性红斑狼疮（SLE）诊断标准，是1982年美国风湿学会建议的诊断标准，共有11项，若符合4项，就可诊断为SLE目前国际公认“组合性诊断标准”就是“金标准”，可提高诊断性试验的特异度减少误诊，使患者得到早期诊断和及时的治疗对研究某种病的诊断性试验过程中，有时可能会出现新的诊断试验为阳性，而金标准诊断却为阴性，经过随访发现受试者逐步出现典型症状，或者金标准试验也转为阳性，这说明新的诊断性试验，比原有的金标准更好，能够早期诊断某种病例，那么这个新的诊断性试验，就可以称铂金标准（platinumstandard），该试验就会成为诊断某种病的新的金标准。要求在研究诊断性试验中不断创新，按照循证医学对最佳证据的要求，有所发现、研究出更多、更好的诊断性试验和新的金标准。内容诊断性试验在临床医学中的重要性诊断性试验研究评估的基本要求诊断性试验常用的指标诊断性试验的应用诊断性试验证据的评估对诊断性试验研究评估的基本要求

有确定的金标准有新的诊断性试验方法正确选择的研究对象试验结果与金标准进行同步比较

确定金标准

诊断性试验金标准是指当前公认的诊断疾病最可靠的方法又叫诊断标准应用金标准可以将患者正确区分“有病”或“无病”评价新的诊断性试验，必须要求有金标准为依据病理学标准(组织活检和尸体解剖)

外科手术发现或特殊的影像诊断长期临床随访结果公认地综合临床诊断标准金标准是相对的，选择应结合临床具体情况确定新的诊断性试验循证医学拟引证的新的诊断性试验，一定要选择具有明确的试验方法、清晰的试验程序和正确的科学依据目的是评价该试验的实用性和临床价值选择研究对象病例组：用金标准确诊“有病”的病例，包括各种临床类型：如典型和不典型的，早、中与晚期病例，轻、中与重型的，有和无并发症者等，以便使诊断性试验的结果更具有临床实用价值对照组：用金标准确诊“无病”的病例，可选用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例，以期明确其鉴别诊断价值，正常人一般不宜纳入对照组

样本含量

对照组：样本应满足100例（正态分布）或120例（非正态分布）病例组：也应有100例，特殊情况（少见病例）每组至少样本含量应在30例以上，尽可能地减少机遇因素的影响

新诊断试验与金标准做比较

用金标准诊断为“有病”的病例总数为（a＋c）。在“有病”的病例总数（a＋c）中，用新诊断性试验检测，结果阳性的病例数为a，结果阴性者为c

用金标准诊断“无病”的总例数（b＋d）中，用新的诊断性试验检测，结果阳性的病例数为b，结果阴性者为d

列出四格表：将a，b、c，d的例数，准确地分别填人下列四格表中。如果从作者的论著资料中，找不到列出四格表所需要的数据，无法计算敏感度、特异度，则该试验就无法进行评估。因此，要作好诊断性试验的评估，最少应当满足上述各项基本条件。诊断试验的四格表

黄金标准 病例组 非病例组合计新诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b

性试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d a+cb+da+b+c+d

内容诊断性试验在临床医学中的重要性诊断性试验研究评估的基本要求诊断性试验常用的指标诊断性试验的应用诊断性试验证据的评估

评价诊断性试验常用的指标敏感度=a/a+c 特异度=d/b+d患病率=a+c/a+b+c+d

阳性似然比=(a/a+c)÷(b/b+d)敏感度（sensitivity，SEN）

诊断性试验检测阳性的病例，在用金标准确定为“有病”的病例中，所占的比例称敏感度(a/a+c)“有病”组中经诊断试验查出阴性人数的比例(c/a+c)

即为假阴性率，又称漏诊率假阴性率＝1－敏感度敏感度愈高，则假阴性的病例（漏诊率）愈少，有

利于排除相应的疾病特异度（specificity，SPE）特异度指非病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(d/b+d)；非病人组中经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率，又称误诊率；假阳性率＝1－特异度特异度愈高，则假阳性的病例（误诊率）愈少，有利于确定相应的疾病敏感度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的敏感度和特异度是恒定的区分诊断试验正常和异常的临界点会影响敏感度和特异度

敏感度的应用

疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)有几个假设诊断，为排除某病的诊断用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈阴性时，价值更大。特异度的应用

凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时（恶性肿瘤）

肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大

患病率（prevalence，PREV）

经诊断性试验检测的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性预测值的结果PREV＝a+c/a+b+c+d

阳性似然比（positivelikelihoodratio，十LR)

诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值，称为阳性似然比表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大

+LR=（a/a+c)/（b/b+d）

=SEN/1-SPE

似然比比敏感度和特异度更稳定，不受患病率的影响用于估计疾病概率

内容诊断性试验在临床医学中的重要性诊断性试验研究评估的基本要求诊断性试验常用的指标诊断性试验的应用诊断性试验证据的评估

诊断性试验的应用

在循证医学中应用诊断性试验的目的,是采用某个诊断性试验,有针对性诊断某个目标疾病.

循证医学为寻求最佳的临床证据，在诊断性试验中最重要的部分：Roc曲线、似然比的应用和提漓敏感度或特异度的方法

ROC曲线ROC(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC）曲线,又称受试者工作特征曲线,是用真阳性率(敏感度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线表示敏感度和特异度之间的关系ROC曲线用途：决定最佳临界点，比较两种或两种以上诊断试验的价值

确定诊断性试验正常值临界点

以该试验的敏感度（真阳性率）为纵坐标（Y轴）以1一特异度（假阳性率）为横坐标（X轴），依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE按照平面几何的方法，将给出各点联成曲线，即为ROC曲线在曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。但是，作ROC曲线不能只靠一、二次试验结果，想找到正确的临界点，一般要求最少有5组连续分组测定数据用以制图，才能达到预期的要求SEN：敏感度，SPE：特异度

例：某医院采用餐后2小时血糖测定，对诊断糖尿病者及非糖尿病患者进行连续检查，结果如表，试问诊断糖尿病的临界值，应确定在哪个数值最佳？餐后2小时血糖测定及其SEN与SPE

血糖（mg／dl，mmol／L）SEN（%）SPE（％）1-SPE

70．3．8998．68．891．280，4．4497．125．574．590，5．0094．347．652．4100，5．5588．669．830．2

110，6．1185．784．115．9

120，6．6671．492．57．51307．2264．396．93．11407．7757．199．40．6

比较两种或两种以上诊断试验的价值

似然比的临床应用

阳性似然比（＋LR）是诊断性试验的真阳性率「a／（a十c）」与假阳性率［b/b＋d）］之间的比值；真阳性率愈高，则阳性似然比愈大比敏感度和特异度更稳定，不受患病率的影响用于估计疾病概率

似然比的应用在确定某项检验或某项体征的阳性似然比后，可根据患者的病史、体征作出验前概率的估计，再根据检测结果，应用阳性似然比，计算该病例患病的验后概率，步骤如下

验前比数＝验前概率/(1-验前概率)

验前概率是临床医生根据病史、体征等，估计该患者可能患病的概率验后比数＝验前比数×似然比验后概率＝验后比数/(1＋验后比数）

似然比应用举例

患者女性45岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？文献资料，患病率（验前概率）1％若患者有典型心绞痛，其似然比=100验前比数＝0.01/(1-0.01)＝0.01验后比数＝0.01×100＝1验后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心电图检查ST段压低2.2mm，其似然比＝11验后比数＝验前比数×似然比＝1×11＝11验后概率＝11/(1＋11)＝91％验前概率是临床医生根据病史、体征等，估计该患者可能患病的概率；经诊断性试验检查后，可用其＋LR计算验后概率，然后对患者做出进一步的诊断;上述病例经检查后，诊断冠心病的概率就有了明显的提高，在临床上确有实用价值。

＋LR和验前概率与验后概率的关系

十LR验前概率

5％10％20％30％

50％70％

1024*537181919631425435675881510203050700·31.53.271123410·10.512.54919

*表中数据均为验后概率部分常见病、诊断性试验结果的阳性似然比

病名金标准诊断性试验似然比冠心病冠状动脉造影，狭窄≥75％典型心绞痛发作115

不典型心绞痛发作14冠心病冠状动脉狭窄（血管造影）心电图运动试验

ST下抑＞2．5mm392.0-2.49111.5-1.994.21.0-1.492.10.05-0.990.92深静脉血栓形成静脉造影深静脉血栓形成症状全部体征伴周（疼痛、皮肤颜色改变、径增大2.6﹤4

局部发热压痛、周径增大项无周径改变

3cm）0.15心肌梗塞心电图或尸检肌酸激酶＞80U7.75胰腺癌手术或尸检B超改变：肯定阳性5.6

可疑阳性2.1CT：肯定阳性26

可疑阳性4.8结肠直肠癌活检或手术癌胚抗原（CEA）≥20ug／L3.510一192.35-5.91.4

（引自＆ckettDLQinicaIEpidemiOlogv，1985，116）

为了提高患者的验后概率，如果一位患者有2项或2项以上的诊断性试验为阳性，就会有2个或2个以上的阳性似然比，然后将阳性似然比合并，就可以得到较高的验后概率，具体方法

验后比数=验前比数×（十LR1）×（＋LR2）验后概率=验后比数/1+验后比数

例：患者40岁男性，因胸前闷胀来院就诊，经仔细询问2年前曾有不典型心绞痛，ECG检查ST段下移2mm，试问该患者患CHD的可能性有多大？解：40岁男性有胸前不适，估计患CHD的可能性有8％，根据上表不典型心绞痛的＋LR=14，心电图ST下移2mm的＋LR=11，现分别计算验后比数及验后概率：验前概率估计为0．08

验前比数=0．08／（1一0．08）=0．087

验后比数=0．087X14X11＝13．39

验后概率=13．39／（1＋13．39）=0．931

答：该患者患CHD的概率为93．1％

提高诊断性试验敏感度或特异度的方法

平行试验（prarlleltest）为提高诊断的敏感性，同时对受检者作几项目的相同的诊断性试验，只要有一项试验阳性，即可判断为患病者，这种方法称为平行试验提高了敏感度，减少漏诊病例;可是假阳性的病例有所增高，此时应注意做好鉴别诊断;但凡诊断试验阴性者，则可排除目标疾病，在临床应用时甚为方便

平行试验结果的判断方法项目

结果

判断结果

试验A试验B

平

+-+

行

-++

试

+++

验

---

平行试验SEN=SENA十（1一SENA）×SENB

平行试验SPE=SPEA×SPEB例如：试验A：SEN=65％，SPE=80％；试验B：SEN＝75％，SPE=90％；平行试验SEN=0．65＋（1一0．65）×0．75=0．91

平行试验SPE=0．80×0．90=0．72结果：采用两种诊断试验作平行试验后，敏感度可有显著提高，但特异度则有下降。

序列试验（serialtest）

采用序贯方法进行两项或两项以上的诊断性试验，并且均取

得阳性结果后，才做出疾病诊断的多项试验方法，称为序列

试验但用不同的诊断试验，一项一项地检查，必然费时过多，因

而采用一次做多项试验，如前述SLE的组合诊断标准，一次

作多项检查也就相当于序列试验。

例：急性心肌梗死患者，不同的酶学测定结果SEN、SPE各有高低（见表），单项应用易发生假阳性造成误诊，如三项同时应用，则可提高确诊的概率，从而确定诊断单项酶学测定的SEN与SPE

酶学检查SEN％SPE%

CK9657SGOT9174LDH8791

如果要求三项结果均为阳性，才可确诊心肌梗死，则联合应用三项试验的SPE可高达99％，而SEN则下降为76％。在序列试验中，在计算多项试验的特异度时，应先用第1、2项试验的特异度计算SPE（A＋B），再以SPE（A＋B）与第3项试验的特异度合并，计算3项试验同时为阳性的SPE（A十B十C）序列试验SEN（