围术期ICU患者高血压和心血管风险综合管理策略

围术期ICU患者

高血压和心血管风险综合管理策略

围手术期血压管理和不良事件静脉用降压药物和围术期不良事件尼卡地平在围术期的作用特性围术期ICU患者高血压和心血管风险综合管理策略外科手术患者术后约6%可出现围术期高血压1有术前高血压病史的外科患者25%可出现围手术期高血压2心血管外科、神经外科更为常见(30%–80%)2围术期高血压＊是手术常见合并症＊围术期高血压:指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压(SBP)≥140mmHg、舒张压(DBP)≥90mmHg。不同手术类型急性术后高血压的发生频率21.HogensonKD.JPostAnesthNurs.1992;7(1):38-44.2.HaasCE,etal.AmJHealthSystPharm.2004;61(16):1661-73.围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症心肌缺血或梗死左心衰竭和/或肺水肿手术部位出血脑出血HogensonKD.PostAnesthNurs.1992;7(1):38-44.急性高血压

的病理生理学血管壁机械压力

血压↑血管收缩因子释放血压升高↑内皮损伤激活凝血系统血管收缩因子进一步释放小血管纤维素性坏死压力性利钠血容量降低RAAS激活血管加压素，内皮素儿茶酚胺类物质MajorphysiologicderangementsCourtesyofJJFergusonIII,MD.急性高血压可加重器官损伤，导致不良事件增加围手术期血压管理和不良事件静脉用降压药物和围术期不良事件尼卡地平在围术期的作用特性围术期ICU患者高血压和心血管风险综合管理策略急性高血压的治疗模式急性血管损伤具有慢性后遗症避免血压变异过大(过高/过低)CourtesyofJLIzzoJr,MD.SBP过高

心脏负荷增加

血管损伤加重SBP过低

血栓形成?

器官功能不全BloodPressureControlwithClevidipineComparedwithNitroglycerin,SodiumNitroprusside,orNicardipineintheTreatmentofPeri-operativeHypertension:ResultsoftheThreeRandomizedECLIPSETrialsECLIPSE研究患者选择标准随机入组前≥18岁书面知情同意书计划进行CABG、OPCAB、MIDCAB或瓣膜置换/修补术随机入组后围术期高血压需要进行治疗研究终点主要研究终点*-30天内临床结局累计发生率死亡心肌梗死:症状性表现、心肌酶升高和/或新的ECG改变卒中:出血性或出血性肾功能不全:血肌酐≥2.0mg/dL且自术前到手术增加≥0.7mg/dL次要研究终点7天内的严重不良反应(SAEs)用药后24小时内的血压控制*BlindedCECadjudicationofallprimarymeasuresAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.统计分析研究病例合计为1512例

对数据进行多元logistic回归分析以确定血压控制和30天死亡率之间的关系

血压控制使用特定SBP范围以外的曲线下累积面积(AUC),并作为连续变量进行分析AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.氯维地平vs尼卡地平:

尼卡地平不良事件发生率略低，但总体无显著性差异氯维地平

n/N(%)

N=188Nicardipine

n/N(%)

N=193PValue死亡8/181(4.4)6/189(3.2)0.53心肌梗死4/173(2.3)2/183(1.1)0.37卒中1/173(0.6)2/183(1.1)0.60肾功能不全15/180(8.3)11/185(5.9)0.38AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.ECLIPSE研究比较了氯维地平与硝酸甘油、硝普钠和尼卡地平治疗心外手术患者围术期高血压的疗效与安全性，主要结局为30天内的死亡事件、心肌梗死、中风和肾功能障碍。AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.和硝普钠相比，尼卡地平更显著降低心脏外科围术期不良事件Time(hours)不同降压药物的血压控制通过AUC进行分析下限上限06122418SBP

(mmHg)CumulativeAUCcalculatedforexcursionsoutsideprespecifiedrange.LowerAUC=tighterBPcontrol.AUC=areaunderthecurveAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.风险比95%CI[下限、上限]1.20[1.06,1.27]1.43[1.13,1.61]1.71[1.20,2.05]2.05[1.27,2.61]2.46[1.35,3.31]围手术期血压的血压波动可增加患者30天内死亡风险AronsonS,etal.Doesperioperativesystolicbloodpressurevariabilitypredictmortalityaftercardiacsurgery?AnexploratoryanalysisoftheECLIPSEtrials.Anesthesiaandanalgesia2011;113(1):19-30.ImmHgx60min2mmHgx60min3mmHgx60min4mmHgx60min5mmHgx60min0123460分钟平均血压波动特定SBP范围:不同降压药物的AUC比较ECLIPSENTGECLIPSESNPECLIPSENICmmHgxmin/hp=0.0006p=0.0027p=0.8508氯维地平

n=269NTG

n=278氯维地平

n=295SNP

n=284氯维地平

n=187NIC

n=194Range=Pre-/post-opSBP75-145,Intra-opSBP65-135AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.尼卡地平和氯维地平血压控制平稳性接近，均优于硝普钠和硝酸甘油氯维地平

AUC

(mmHgXmin/h)Median其他

AUC

(mmHgXmin/h)MedianPValueECLIPSE–NTG4.148.870.0006ECLIPSE–SNP4.3710.50.0027ECLIPSE–NIC1.761.69NSAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.首次静脉降压药24小时内平均SBP变化尼卡地平降压特点：①先快后慢，稳步控制血压；②降压平稳，血压波动少，无血压反跳；③疗效持续，血压可24小时稳定在较窄范围；④用药方式和体重无关，剂量调整方便；AmHeartJ2009;158:599-606.e1.)2007年-2008年4月，N=1588美国25个研究中心静脉应用不同降压药物的患者尼卡地平对不同部位手术均有显著降压疗效DavidD,etal.JCardiothoracVascAnesth1991;5:357-61.尼卡地平药理学特性和降压特性靶器官保护特性维持脑部供血，提高脑组织氧分压，保护神经细胞功能扩张冠状动脉，缺血区优先供血，不抑制心脏传导和心肌收缩，降低心脏事件维持肾脏供血，增加尿钠排出，增加尿量治疗剂量不引起肺动-静脉分流，不降低血氧饱和度2NarotamPK,etal.JNeurosurg2008;109:1065-1074.FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.SmithSA,etal.JHypertens.1987;5(6):693-7.UnetaniH,etal.Masui.2001;50(1):2-6.[Japanese]全面靶器官保护134不扩张静脉，改善组织血流和微循环5硝普钠和硝酸甘油均具有盗血效应，降低缺血区血流量硝普钠氰化物中毒可抑制心脑细胞代谢，乌拉地尔中枢镇静作用不利于机体对急性高血压的保护性自我调节尼卡地平肝脏代谢，肝肾双通道排泄，故肾功能不全患者可安全应用，而硝普钠具有肾毒性；乌拉地尔通过肾脏代谢硝普钠可引起肺动-静脉分流，降低血氧饱和度硝普钠、乌拉地尔和硝酸甘油均扩张静脉，不利于组织器官灌注硝普钠和乌拉地尔均无扩冠效应，硝酸甘油相比，尼卡地平尼卡地平对微小动脉的扩张作用更强地尔硫卓由于其负性传导和负性肌力作用，心脏不良反应较高作为钙拮抗剂：和地尔硫卓相比，尼卡地平血管选择性更强，心脏不良事件更低AVSNAVSN可导致心率、心肌收缩力和氧需求反射性增加冠脉血管扩张二氢吡啶类(尼卡地平)：选择性血管扩张(动脉，静脉影响不大)非二氢吡啶类(如地尔硫卓/维拉帕米):同时作用于心脏组织和血管减缓心率外周和冠脉扩张负性肌力作用外周血管扩张FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.3.PepineC.ClinCardiol.1989;12(5):240-6.尼卡地平地尔硫卓维拉帕米外周血管扩张1+++++++++++冠脉扩张2++++++++++++窦房结抑制2+++++++++++房室结抑制20+++++++++心肌收缩力抑制20++++++FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.1.选择性扩张冠脉血管，提高心脏血液供应；2.无负性肌力作用，不影响心肌收缩；3.心脏传导系统影响轻微心脏保护特性强力扩冠FugitMD,etal.JInvasiveCardiol.2000;12(2):80-5.9例冠状动脉左前降支或左旋支出现30%狭窄的患者在PCI过程中分别应用尼卡地平200μg,地尔硫卓1mg和维拉帕米200μg，并应用Doppler冠脉内血流钢丝测定冠脉血流速度。结果表明尼卡地平血流量和作用持续时间最长(P<0.05)。时间（分钟）7例轻中度高血