步行功能训练 运动治疗

步行功能训练临床意义区别与其它动物的关键特征之一重要的日常生活活动能力之一步行指通过双脚的交互移动来安全、有效的转移人体的一种活动步行的控制十分复杂，包括中枢命令、身体平衡和协调控制，涉及下肢各关节和肌肉的协同运动（一）步行周期步行周期指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。支持相：又称站立相，为足底与地面接触的时期,足跟着地到足趾离地的过程摆动相又称迈步相，指支持腿离开地面想起摆动的阶段一、正常步态支撑相包括单支撑相和双支撑相双足支撑是步行的最大特点一般占20%，此阶段的长短与步行速度有关双支撑相的消失，是走和跑的转折点支撑相：足跟着地、全足底着地、支撑相中期、足跟离地、足趾离地;60%摆动相：摆动初期（又称加速期）、摆动中期、摆动末期（又称减速期）;40%步长：行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离步幅：行走时，由一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所进行的距离步宽：量足跟中心点距离（二）肌肉活动人在步行时为了减少能量的消耗，身体各部位要尽量维持正常活动范围的运动，减少身体的重心移动肌肉步行周期腓肠肌和比目鱼肌支撑相中期至蹬离，首次触地臀大肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期臀中肌和臀小肌等支撑相早期腘绳肌摆动相中期，首次触地至承重反应结束髂腰肌和股内收肌足离地至摆动相早期股四头肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期足离地至摆动相早期胫前肌首次触地至承重反应结束足离地至再次首次触地正常步行周期中骨盆和下肢各关节的角度变化步行周期关节运动角度骨盆髋关节膝关节踝关节首次着地5旋前30屈曲00承重反应5旋前30屈曲0～15屈曲0～15跖屈支撑相中期中立位30屈曲～015～5屈曲15跖屈～10背屈足跟离地5旋后0～10过伸展5屈曲10背屈～0足趾离地5旋后10过伸展～05～35屈曲0～20跖屈迈步初期5旋后0～20屈曲35～60屈曲20～10跖屈迈步中期中立位20～30屈曲60～30屈曲10跖屈～0迈步末期5旋前30屈曲30屈曲～00二、步态分析临床分析观察法（定性）测量法（定量）实验室分析步态分析是在详细了解患者病史和全面体格检查的基础上进行的1.病史了解与步态相关的症状，如行走时有无伴随疼痛、持续的时间；通过询问既往史，可以了解既往有无与影响步态的疾病，如骨折、肌肉或神经疾病、肿瘤等。2.体检体检有助于诊断和鉴别诊断，分析步态异常的原因。3.观察由康复医师或治疗师通过目测，观察患者的行走过程，然后根据所得的印象或逐项评定结果，作出步态分析的结果。（一）观察法步态内容观察要点步行周期时相是否合理左右是否对称行进是否稳定和流畅步行节律节奏是否匀称速率是否合理时相是否流畅疼痛是否干扰步行部位、性质与程度与步行障碍的关系发作时间与步行障碍的关系肩、臂塌陷或抬高前后退缩各关节活动过度或不足躯干前屈或侧屈扭转摆动过度或不足骨盆前、后倾斜左、右抬高旋转或扭转膝关节摆动相是否可屈曲支撑相是否可伸直关节是否稳定踝关节摆动相是否可背屈和蹠屈是否足下垂、足内翻、或足外翻关节是否稳定足是否为足跟着地是否为足趾离地是否稳定足接触面足是否全部着地两足间距是否合理是否稳定RLA步态观察分析表观察内容：包括了47种常见的异常步态表现。涂黑的可以省略，空白格是观察重点观察顺序：由远端到近端，即从足、踝关节观察开始，依次评定膝关节、髋关节、骨盆及躯干；先观察矢状面，再从冠状面观察患者的行走特征；注意事项双侧比较尽量少穿衣服以便于真实表现的观察注意疼痛对步态的影响观察场地面积至少6m×8m，测试场地内光线要充足结果具有一定的主观性（二）测量法（足印法）（三）实验室分析定义:三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段。组成：①摄像机②反光标记点③测力台④表面肌电图⑤计算机分析系统超声波步态分析系统足底传感器步态分析系统红外发射标志点步态分析系统7分:完全独立—不用辅助设备和用具，在合理的时间内至少能安全的步行50米。不用轮椅6分：有条件的独立—步行者可独立步行50米，但需要使用辅助具如下肢矫形器、假肢、特殊改制的鞋、手杖、步行器等5分：监护或准备—可以步行50米，但需要他人监护、提示及做行走前的准备工作4分：最小量帮助—步行时需他人轻轻的用手接触或偶尔帮助FIM功能独立性评定三、步行能力评定

3分：中等量帮助—步行时需他人轻轻的上提患者身体2分：最大量帮助—患者至少独立完成25%~49%的50米行走动作1分：完全帮助—患者仅完成不足25%的行走动作Hoffer步行能力分级三、步行能力评定分级分级标准Ⅰ不能步行完全不能步行Ⅱ非功能性步行用膝-踝-足矫形器（KAFO）或肘拐等辅助器具能在治疗室内行走。故又称治疗性步行。训练时耗能大，速度慢，距离短，无功能性价值，但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松等治疗意义Ⅲ家庭性步行用踝-足矫形器（AFO）、手杖等可在室内行走自如，但不能在室外长时间行走Ⅳ社区性步行用或不用踝-足矫形器AFO、手杖可在室外和所在社区内步行，并可进行散步及去公园、诊所、购物等活动，但时间不能长，如果活动超出社区范围，仍须乘坐轮椅Holdden步行能力分级三、步行能力评定分级表现0级：无功能病人不能走，需要轮椅或2人协助才能走Ⅰ级：需大量持续性帮助需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡Ⅱ级：需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予持续或间断地接触身体的帮助或需要使用膝-踝-足矫形器（KAFO）、踝-足矫形器（AFO）、单拐、手杖等，以保持平衡和保证安全Ⅲ级：需监护或言语指导能行走，但不正常或不安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体Ⅳ级：平地上独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护Ⅴ级：完全独立在任何地方都能独立行走四、步行的条件肌力单侧下肢必须能够支撑体重的3/4以上；或者双下肢的伸肌应达3级以上平衡能力在室内的步行平衡能力2级，室外3级协调能力及肌张力均衡感觉功能及空间认知功能特别是本体感觉中枢控制五、步行训练步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一。（一）常用措施1.基础训练2.辅助具使用3.手术矫治4.药物5.理疗（二）步行训练方法基础训练体位适应性训练肌力训练关节活动度训练平衡训练协调训练感觉训练疼痛的处理（二）步行分解训练1．单腿负重2．靠墙伸髋→离墙站立3．患腿上下台阶4．患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍5．靠墙伸髋踏步6.侧方迈步、原地迈步单腿负重靠墙伸髋→离墙站立患腿上下台阶患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍

靠墙伸髋踏步

侧方迈步、原地迈步（三）减重步行训练--机制指通过器械悬吊的方式将患者身体的重量部分向上吊起，使患者步行时下肢的负担减轻，以帮助患者进行步行训练、平衡训练，提高患者日常生活活动能力减重步行训练--治疗作用使患者身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷；改善和加大下肢关节的活动范围；减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输入正常的步行模式；提高步行安全性，消除患者步行中的紧张和恐惧心理。减重步行训练--适用范围神经系统疾病。骨关节疾病和运动创伤恢复期。假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者。从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。减重步行训练--禁忌证脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时诱发过分肌肉痉挛；体位性低血压；严重骨质疏松症；慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。减重步行训练--组成减重悬吊系统步行系统减重步行训练--操作程序常规操作和常用治疗参数①减重程度：一般减重不超过体重的30％～40%。②减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性损伤患者。③训练时间：30～60min/次，或根据患者情况分节进行。④训练频率：不低于3～5次/周。⑤疗程：8～12周。减重步行训练--注意事项悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛；减重程度要适当；悬吊装置必须可靠；训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护；避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险；步行时患者可以佩带矫形器。（五）室内步行训练⒈平行杠内训练⒉助行器步行训练⒊腋拐步行训练⒋使用手杖的步行训练⒌驱动轮椅训练平行杆助行器腋拐手杖注意事项行走训练时，注意安全正确选择适当的行走辅助具和行走步态当患侧下肢支撑力＜体重的50%时，不宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力＜体重的90%时，不宜使用