椎管内麻醉的解剖及生理课件

椎管内麻醉的解剖及生理

二○一○年八月教学要求：掌握蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉对机体生理机能的影响。概念:

将局部麻醉药注入椎管内,阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉、运动、反射功能暂时性障碍，称为椎管内麻醉。根据药物注入椎管内不同的腔隙，又可将其分为硬脊膜外麻醉、骶管麻醉、蛛网膜下隙麻醉（简称脊麻）。椎管内麻醉相关的解剖、生理学基础:

脊柱脊柱的生理弯曲硬脊膜外间隙蛛网膜下隙脑脊液脊神经根脊神经的体表分布椎管内麻醉解剖-脊柱和椎管:脊柱的构成：椎体、椎弓及它们的椎孔；脊柱骨骼——双C型分为颈，胸，腰，骶和尾五段;骨性标志点：C7

T12L3-4

椎管（spinalcanal）

由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构，由枕骨大孔至骶骨裂孔。四个生理弯曲:颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈曲胸曲骶曲腰曲三层被膜

软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）

硬膜（duralmater）脊髓的末端止点成人--L1椎体下缘或L2椎体上缘儿童--位置较低，2岁以后达成人水平新生儿--L3下缘意义：成人作蛛网膜下腔穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙。椎管内麻醉解剖-脊髓：

位置：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间）；内容物：脂肪、疏松的结缔组织、血管、淋巴管；止点：头端----闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通；尾端----于骶裂孔。椎管内麻醉解剖——硬膜外间隙：30对脊神经在此经过，是硬脊膜外麻醉的主要注药部位脑脊液是局部麻醉药

作用于脊髓和

神经根的载体物质

脊髓腔容积的大小决定蛛网膜下隙阻滞平面的高低其容量与蛛网膜下隙麻醉有着密不可分的关系椎管内麻醉解剖生理学-脑脊液的生理：脑脊液的性质:性状——澄亮透明，似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm仅

3～8个，无红细胞；PH——7.4比重——1.003～1.009葡萄糖——2.5～4.5mmol/L左右蛋白质——0.10～0.25g/L平卧——≤100mmH2O侧卧位——70～170cmH2O坐位——200～300cmH2O（1.96～2.94Kpa）脑脊液的压力:脑脊液在脊髓腔中的量:自硬脊膜终止部起（相当于第2骶椎)——第1骶椎部位约为2～3ml——第1腰椎部约为4～6ml——第9胸椎部位约为6～9ml——第6胸椎部位约为12～19ml——第6颈椎部位约为16～25ml——枕骨大孔约为20～35ml利用核磁共振（MRI）技术发现：腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，28～81ml，肥胖者可小于10ml，可能与椎管内受挤压有关。使用重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80％左右）。新进展脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治局麻药的神经毒性可能有一定的作用。体重与脑脊液的容量呈正相关。新进展组成：前根、后根前根（腹根）——由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段副交感神经传出纤维）组成；后根（背根）——由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段有副交感神经纤维）组成。椎管内麻醉解剖-脊神经：各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。

脊神经在体表分布范围的解剖标志：体表标志脊神经锁骨下T2乳头连线T4剑突T6肋缘连线T8脐部T10

耻骨联合T12大腿前面L1～3椎管内麻醉的机制及对生理的影响：药物作用部位麻醉平面与阻滞作用椎管内麻醉对生理的影响

对呼吸的影响对循环的影响对其他系统的影响

主要作用部位——脊神经根药物作用部位：可能机制经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根椎旁阻滞：药物由硬膜外间隙经椎间孔渗出，在椎旁阻滞脊神经局麻药直接弥散过硬膜进入蛛网膜下腔，直接作用于及神经根和脊髓表面局麻药直接弥散过硬膜进入脊髓

椎管内麻醉对生理的影响——心血管系统交感神经阻滞血管扩张Bp回心血量肌肉麻痹肌纤维收缩对微血管的挤压作用静脉血流肾上腺神经阻滞对刺激引起的儿茶酚胺释放能力显著减弱机体代偿能力被削弱CO椎管内麻醉对生理的影响——呼吸系统取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度；肋间肌大部或全部阻滞——胸式呼吸会减弱或消失膈神经（颈3～5脊神经）阻滞——严重通气不足或呼吸停止

运动神经纤维较粗，使用浓度较低的局麻药难以使其完全阻滞，对呼吸功能的影响也较轻椎管内麻醉对生理的影响——消化系统交感神经阻滞迷走神经相对亢进胃肠蠕动增强手术牵拉腹腔内脏阻滞平面较广血压下降迅速幅度大中枢缺血缺氧兴