解读医疗核心制度杨国柱-课件

落实核心制度

提高医疗质量现状

现实意义要点解读执行与监管

现状:医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度;医疗核心制度执行不力。规范诊疗行为提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的

要点解读首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度手术分级制度手术前病例讨论制度首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。主任（副主任）医师查房，每周2次以上。危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。

制定应急预案。

制定急、危、重症抢救技术规范。日常一切抢救用品、药物要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。会诊制度门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。院外会诊：按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行，医务科做好登记。查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要“三查十对”。使用药品前，要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。疑难（危重）病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历

讨论目的

讨论意见（每人发言记录）

结论或主持人意见记录者签名术前病例讨论制度中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、病历报告。个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。结论和小结。记录者签名。

本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。必须符合有关法律、法规、伦理道德。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告—报告与申请表上交医务科审核—院专家委员会论证并记录—院领导审签---医务科备案---通知科室开展。开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。新技术、新项目立即中止的七种情形：

1.医疗技术已被卫生部废除或禁用;2.主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;

3.发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4.医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5.医疗技术存在伦理缺陷;6.医疗技术临床应用效果不确切;7.省级以上卫生行政部门规定的其它情形。尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。手术分级管理制度手术级别应与医院等级、功能、任务一致医师分级手术分级：一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。重大手术、特殊手术审批制度凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。手术结果报告医务科。

病历书写基本规范与管理制度

2002年版《规范》四章36条，2010年版规范五章38条。新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：

1.打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。3.已完成录入打印并签名的病历不得修改。新版《规范》增加如下内容:1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录麻醉前访视记录麻醉后访视记录手术安全核查记录2.麻醉同意书3.输血治疗知情同意书4.病危通知书新版《规范》有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天

7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要签名

分级护理制度

（护理专题）临床用血审核制度严格掌握输血适应症。《临床输血申请单》由主治医师审查、签字，1000ml以上科主任审签。履行告知手续，并在《输血治疗同意书》上签字。输血前检查血型、输血系列。急诊用血输血前必须先抽取血样备检。严格执行《临床输血技术规范》。输血四单必须入病历。一次备血量>2000ml要报批。建立输血登记本。取回血后要交接。麻醉安全管理

麻醉诊疗常规（含麻醉技术操作规范）。

麻醉意外处理预案。

麻醉前访视与麻醉后随访制度。