儿科课件 8-1消化性溃疡大课-钟雪梅

(pepticulcer)首都儿科研究所附属儿童医院消化科钟雪梅消化性溃疡男，14岁，间断上腹痛伴反酸3个月球前壁中央处可见溃疡，底被厚白苔，周边齐，充血水肿明显

Hp（+）

讲授目的和要求熟悉小儿消化性溃疡的临床表现，特别是各年龄组的临床特点、并发症的特点和诊断要点熟悉消化性溃疡的治疗原则了解消化性溃疡的病因发病率及年龄性别分布西方学者统计约有10%的人在其一生中某一时期曾患过PU国内尚无确切统计资料可发生于任何年龄婴幼儿多见胃溃疡，年长儿多为球部溃疡男性多于女性常有家族史病因和发病机制1910年Schwartz提出“无酸，无溃疡”1982年认为Hp感染与发病密切相关天平学说

病因和发病机制

天平学说攻击因子胃酸胃蛋白酶Hp胆汁酸和溶血卵磷脂NSAID其他有害物质防御因子前列腺素表皮生长因子粘膜血流粘液-碳酸氢盐屏障黏膜屏障紧密连接细胞细胞更新病因和发病机制胃酸由胃黏膜壁细胞分泌溃疡患者基础胃酸、壁细胞数量及对刺激物质的敏感性增高对胃酸分泌的正常反馈抑制机制有缺陷胃蛋白酶在pH<5时水解蛋白质，碱性时灭活溃疡患者胃液中胃蛋白酶及血清胃蛋白酶原水平高于正常人攻击因子:幽门螺杆菌(Hp)

澳大利亚学者Marshall和Warren1982年首次分离成功，1989年正式命名Hp的发现是20世纪80和90年代医学上的重要进展,被列为胃肠病学20世纪十大成就之首位2005年获诺贝尔生理学和医学奖Hp的发现给认识慢性胃炎、消化性溃疡的病因和发病机制以及防治思路带来了新概念我国于1985年分离成功，目前对其致病机理及诊断治疗的研究已从细胞水平进展到分子水平和基因水平根除Hp可以加速溃疡愈合，预防或减少溃疡复发Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡胃溃疡H.pyloriNSAIDCancer(ZollingerEllison)Other92%70%5%1%2%25%3%2%Marshall1994胃粘膜表面粘液层内有大量HpWarthin-Starry染色1000Hp密集地粘附在胃上皮细胞表面透射电镜8000Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面扫描电镜20000流行病学呈全球性分布我国属于Hp高感染地区,自然人群感染率达50%以上感染率随年龄增长而呈上升趋势Hp感染率儿童期为感染率剧增期每年以3～10%速度急剧上升至10岁有40～60%的人受感染以后每年以0.5～1%的速度缓增

50岁以后基本不增传播方式人是唯一传染源感染呈现明显的家庭聚集现象密切接触口—口途径粪—口途径

病因和发病机制遗传因素20~60%有家族史单卵双胎发生溃疡的一致性也较高O型血的人球部溃疡发病率较其他血型的人高其他创伤中枢神经系统病变暴饮暴食，辛辣佐料药物

病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡

临床表现腹痛GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛上消化道出血其它症状：如反酸、烧心、腹胀、食欲减退、贫血、体重减轻消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性临床表现疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）新生儿

多继发于缺氧、窒息、败血症、呼吸窘迫综合症等常表现急性起病，呕血、黑便或穿孔婴幼儿常有进食后啼哭、呕吐、腹胀、腹痛上消化道出血原发性以胃溃疡多见学龄期

反复发作性脐周及上腹痛，烧灼感上消化道出血也有仅表现为贫血、OB阳性原发性十二指肠溃疡多见演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）并发症出血幽门梗阻穿孔

诊断病史症状与体征内镜及X线检查辅助检查粪便隐血试验胃镜检查胃肠X线钡餐造影幽门螺杆菌检测消化性溃疡分期活动期（activestage）又称厚苔期A1期：溃疡苔厚而污秽，边缘肿胀，无皱襞集中，有较多分泌物A2期：溃疡苔厚而清洁，边缘肿胀逐渐消失，四周出现上皮再生形成的红晕，皱襞开始向溃疡集中消化性溃疡分期愈合期（healingstage）又称薄苔期Hl期：苔变薄，溃疡缩小，周围有上皮再生H2期：接近愈合，但溃疡面仍有极少薄白苔消化性溃疡分期疤痕期（scarringstage）又称无苔期S1期：溃荡白苔己消失，中央充血呈红色，又称红色疤痕期S2期：中央充血已完全消退，变为白色疤痕，亦称自色疤痕期，四周有黏膜纹状辐射，表示溃疡己完全愈合钡餐造影直接征象：龛影，可确诊间接征象：溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形、易激惹、幽门痉挛、胃滞留较多、胃蠕动增强

Hp检测方法

侵入性：镜下取粘膜标本进行

Hp分离培养组织切片染色快速尿素酶试验

非侵入性：血清学抗体检测（非现症感染依据，用于流行病学筛查）13C或14C尿素呼气试验聚合酶连反应（PCR）粪便抗原检测鉴别诊断腹痛：肠痉挛、腹腔感染、结石等呕血：自然出血症、食管裂孔疝、食道静

脉曲张、全身出血性疾病便血：肠套叠、憩室、过敏性紫癜、血

液病

治疗治疗目的解除症状促进愈合预防复发防止并发症治疗原则抑酸抗感染粘膜保护治疗出血时的积极监护和治疗

监测生命体征补充足够血容量，防止失血性休克质子泵抑制剂静点局部及全身止血

一般治疗

饮食避免过度疲劳和紧张药物治疗抗酸剂（碳酸钙、铝碳酸镁）黏膜保护剂（磷酸铝、思密达、麦滋林）抑酸剂（H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂）

奥美拉唑0.6～0.8mg/kg.d，清晨顿服，疗程2～4周抗Hp治疗羟氨苄青霉素:50mg/kg.d，分2～3次克拉霉素:15～20mg/kg.d，分２次甲硝唑:20～30mg/kg.d，分2～3次替硝唑:10mg/kg.d分，2～3次呋喃唑酮:5～10mg/kg.d，分2～3次次枸橼酸铋钾:6～8mg/kg.d，分３次推荐治疗方案质子泵抑制剂＋二种抗生素，疗程2周质子泵抑制剂＋二种抗生素，疗程1周枸橼酸铋钾4～6周＋二种抗生素，疗程2周枸橼酸铋钾4～6周＋二种抗生素＋质子泵抑制剂，疗程1～2周疗效判断清除率：指一个疗程结束时Hp的转阴率根除率：指一个疗程结束，停药一个月仍保持阴性手术治疗溃疡合并穿孔难以控制的出血幽门完全梗阻慢性难治性疼痛肠套