COPD急性加重患者的机械通气

COPD急性加重患者的机械通气第1页/共41页2主要内容一.COPD与呼吸衰竭的基础知识二.NPPV三.IPPV四.NPPV在AECOPD撤机中的应用第2页/共41页31、COPD背景

CausesofDeathDeathrate(1/105)Percent1.Malignanttumors135.5924.932.CerebrovascularDiseases111.0120.413.CardiacDiseases95.7717.614.RespiratoryDiseases(COPD)72.6413.365.TraumaandToxication31.925.876.DigestiveDiseases17.183.167.Endocrine,Metabolic17.063.148.UrinaryandReproductive8.551.579.PsychiatricDiseases5.370.9910.NeurologicDiseases5.200.96

Total92.00LeadingCausesofDeathsChina(Cities),2001第3页/共41页41、COPD背景

CausesofDeathNumber(1/105)Percent1.RespiratoryDiseases(COPD)133.4222.462.CerebrovascularDiseases112.6018.953.MalignantTumors105.3617.734.CardiacDiseases77.7213.085.TraumaandToxication63.6910.726.DigestiveDiseases24.144.067.UrinaryandReproductive9.091.538.NeonatalDiseases7.911.269.Tuberculosis7.381.2410.InfectiousDiseases(non-TB)6.591.11

Total92.14LeadingCausesofDeathsChina(Rural),2001第4页/共41页52、COPD与呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关.呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴CO2潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。属于外呼吸功能障碍。第5页/共41页63、COPD并发呼吸衰竭的发病机制不完全可逆气流受限进行性发展与慢性炎症反应有关导致DPH（动态肺过度充气dynamicpulmonaryhype-inflation）气流受限特点之一气流受限特点之二炎症反应累及中央气道、外周气道、肺实质。第6页/共41页7产生PEEPi

增大吸气负荷

胸廓过度扩张

增加氧耗量DPH膈肌收缩效率降低

肺动态顺应性降低

第7页/共41页8AECOPD缺氧CO2潴留呼吸衰竭第8页/共41页94、COPD并发呼吸衰竭的病因AECOPD的原因：支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等。呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关第9页/共41页105、机械通气支持目的A、改善通气和氧合，缓解呼吸肌疲劳；B、减少呼气受限严重程度及其不利影响；C、通过建立人工气道利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。第10页/共41页11入院重要措施

抗感染治疗；

机械通气（NPPV？IPPV）；纠正酸碱失衡及水电解质紊乱；消化道出血的防治；

肾功能的保护；DIC的防治

第11页/共41页12NPPV与IPPV的选择意识通气与氧合痰液引流NPPV意识清楚咳痰尚可呼吸肌疲劳IPPV意识丧失痰液引流障碍通气功能严重障碍血气分析与血常规X线片第12页/共41页13二、NPPV技术支持适应症禁忌症呼吸机及配件的选择操作环境NPPV您需要考虑的问题第13页/共41页141、适应症NPPV应用于AECOPD基本条件项目表现合作能力神志基本清楚，依从好，有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持第14页/共41页15PH值推荐应用NPPV宜早期应用NPPV在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPVpH＞7.35，PaCO2＞45mmHg7.25＜pH＜7.35明显呼吸困难pH＜7.25第15页/共41页162、禁忌症禁忌证及相对禁忌证：气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍②心跳或呼吸停止③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术④上呼吸道梗阻等第16页/共41页173、NPPV呼吸机及配件选择普通病房？重症病房？平台阀、侧孔、静音阀鼻罩、口鼻罩多功能呼吸机及专用无创呼吸机操作环境呼气装置面罩呼吸机第17页/共41页184、操作技术主动配合扯除面罩的方法如何咳痰、饮食舒适密闭选择合适的面罩固定、低气道压力4CMH20状态下连接个性化治疗PSV、CPAP、PAV保证触发灵敏性、满意的通气水平综合临床监测专科监测临床表现、实验室检查患者教育呼吸机与患者的连接模式参数监测与撤机第18页/共41页19NPPV治疗AECOPD时的监测内容扯除面罩的方法一般生命体征状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等监测内容项目第19页/共41页205、主要常见不良反应及防治方法胃肠胀气吸入气压＜25CmH2O，放置胃管引流，间断上机。皮肤损伤选择合适的面罩，调整固定带的张力，间歇松开面罩。排痰障碍保证足够液体量，主动加温湿化，间歇让患者主动咳嗽，胸部物理治疗。第20页/共41页216、NPPV的结局好转：在应用NPPV1-2小时后患者的血气分析结果、呼吸状态、心率以及精神状态均有改善，考虑撤机。失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。第21页/共41页22NPPV-IPPV的时机血气分析WHEN?第22页/共41页23三、IPPV1、适应症危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）

严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者第23页/共41页242、人工气道的建立操作简单、便于痰液引流，鼻窦炎发生机率低。耐受好、保留饮食功能，但操作要求高、鼻窦炎发生率高。用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者经鼻气管插管经口气管插管气管切开第24页/共41页253、通气模式的选择与参数调节模式：SIMV+PSV、A/C、PAV、ASV参数：原则促进呼气，降低吸气触发功耗项目设定值范围VT6-8ml/Kgf10-15bpmflow40-60L/minI:E≤1:2PEEPPEEPe≤0.8*PEEPiFiO2<0.5第25页/共41页26呼吸机波形触发：做功的大小，调节触发灵敏度。

流速触发：1-3L/min（通常选用）

压力触发：eg.病人的PEEPi是8cmH2O,设定的PEEP为5cmH20,触发灵敏度设置为-1cmH2O,那么病人吸气努力要做多少cmH2O的功？第26页/共41页27呼气时间设定第27页/共41页284、监测呼吸力学的监测

1）气道压：严密监测和限制气道峰压（＜35-40cmH2O）平台压（＜30cmH2O）

2）PEEPi

：为03）气道阻力（Raw）：判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断气体交换的监测血气分析、呼出气CO2监测第28页/共41页295、常见并发症气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸VAP：COPD是发生VAP的一项独立危险因素VAP预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻（HME），有创-无创序贯通气辅助撤机第29页/共41页306、IPPV的撤离考虑撤机的条件：①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制②神志清楚③自主呼吸恢复④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小第30页/共41页31撤机的方法SBTPSVSIMV+PSV6、IPPV的撤离第31页/共41页32重要课题撤机困难

积极创造撤机条件：①增强呼吸泵的功能保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡②减少呼吸肌负荷降低PEEPi和气道阻力、减少DPH的形成、避免人工鼻的使用③加强营养支持④对于有心功能不全的患者在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能；⑤加强心理支持，增强患者对撤机的信心。第32页/共41页337、拔管咳嗽反射正常，方可考虑拔管拔管后密切监测患者生命体征、神志和氧合状态鼓励患者咳嗽排痰，禁食2小时以上，以防止误吸的发生。

若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管。第33页/共41页34四、NPPV在AECOPD患者撤机中的应用35%～67%行IPPV的AECOPD患者需要逐步撤机（weaning)，导致了IPPV的时间延长。CritCareMed2005;33,2184-2193.NEnglJMed,2001,344:481-487.JAMA,2000,283:235-241人工气道相关肺炎（ArtificialAirway-associatedpneumonia)VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎（HAP）高2～10倍第34页/共41页35以有创与无创通气的结合方式解决问题？能否早期拔除气管导管而以无创通气支持呼吸？——既进行通气支持又避免呼吸机相关肺炎PositivepressureventilationInvasiveMVNoninvasiveMV气道保护能力较好自主呼吸能力好转第35页/共41页36有创-无创序贯通气应用的时机和指针：1、导致气管插管通气的基础疾病好转稳定

2、全身的一半状态好转3、神志清楚（GCS〉12分）

4、肺部感染得到有效控制（PICwindow）5、痰液不多和气道清除能力较好

第36页/共41页37肺部感染控制窗（PICWindow)”肺部感染控制窗（PICWindow)PulmonaryInfectionControlwindow出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决