E产中胎儿监护

E产中胎儿监护第1页/共52页目标复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素采用DRCBRAVADO口诀根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划讨论未来胎儿监护发展趋势第2页/共52页CEFM的历史1818年：第一次听到胎心1838年：使用胎儿听诊器19世纪60年代：开始EFM1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM第3页/共52页使用CEFM的产妇指征高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病第4页/共52页使用CEFM的胎儿指征

多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周） 臀位

Rh同种免疫第5页/共52页使用CEFM的产科指征

引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血第6页/共52页胎儿监护的效果持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员第7页/共52页CEFM的结果12随机对照研究，>58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差别新生儿抽搐发作轻度减少入住NICU率无差别剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时第8页/共52页监护方法的选择决定于人员和是否觉得舒适与患者讨论衡量产妇和胎儿的风险程度第9页/共52页间断听诊－－频率低危患者高危患者第一产程

活跃期每15～30分钟每15分钟第二产程每5～15分钟每5分钟（或是在每次宫缩后）第10页/共52页听诊的步骤多普勒探头确定胎心最强的位置要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率第11页/共52页将CEFM作为一种筛查手段局限性特异性低不可靠的曲线预后不一定差优点敏感性较高可靠的曲线预后良好第12页/共52页DRCBRAVADODetermineRisk 风险确定Contraction 宫缩BaselineRAte 基线心率 Variability 变异Accelerations 加速Decelerations 减速OverallAssessment 总体评估第13页/共52页DR＝DetermineRisk（风险确定）产前的危险因素产中的危险因素胎儿储备产程进展第14页/共52页C=Contraction(宫缩)监护的方法触诊外监护探头宫内压监护类型和强度适当过度刺激（在15分钟内>7）第15页/共52页BRA=BaselineRate(基线)至少需要10分钟才可确定正常：110～160间断听诊：在宫缩间测定基线心率可受下列因素影响早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变、使用药物第16页/共52页心动过缓1601401201008080604020060轻度:100-110bpm重度:<100bpm可能的原因：先天性心脏病、心脏传导异常,重度低氧血症第17页/共52页心动过速210180150240120906030轻度:160-180bpm中度:180-200bpm重度:>200bpm第18页/共52页V=Variability（变异）正常：在基线上下10～15bpm反应出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标在放螺旋电极时最为准确第19页/共52页变异降低的原因缺氧/酸血症胎儿睡眠周期早产先天异常(中枢神经系统)药物神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感药物皮质激素第20页/共52页变异性正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点240210180150120906030240210180150120906030降低正常第21页/共52页A=Accelerations(加速)定义增加≥15bpm持续≥

15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估（BPP,CST）第22页/共52页加速8060402002402101801501209060增加15bpm胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法第23页/共52页D=Decelerations(减速)需要结合宫缩的类型根据间断听诊无法分类应考虑行连续胎心电子监护第24页/共52页8060402001801601401201008060早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关早减速第25页/共52页8060402001401201008060160180可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。可变减速“肩”部征第26页/共52页8060402001401201008060160180在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。晚期减速第27页/共52页晚期减速80604020016014012010080180200第28页/共52页O=OverallAssessment(全面评估)评估胎儿情况可靠（I类）可疑（II类）不可靠（III类）处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案第29页/共52页胎监结果的解释I类图形为正常胎监I类图形预示胎儿正常的酸碱状态I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预第30页/共52页II类图形是不确定的II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素第31页/共52页III类图形是异常的III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压第32页/共52页I类胎监图形包括：胎心基线率：110–160bpm基线变异适度：5-25bpm无晚期减速和变异减速有或者无早期减速有或无加速第33页/共52页II类胎监图形包括：II类图形包括所有不能划分在I或者III类中的，是临床处理中遇到的主要部分胎心基线心动过缓但有基线变异心动过速基线变异最小的基线变异（<5bpm）基线变异消失但不伴频繁减速显著的基线变异（>25bpm）第34页/共52页II类胎监图形包括：加速胎儿刺激以后无法诱导出加速周期的或者间歇性的减速频繁的变异减速伴随最少的或者适量的基线变异延长的减速≥2min但是＜10min）频繁的晚期减速，伴有适量的基线变异变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线，overshoots或者“肩征”第35页/共52页III类胎监图形包括：基线变异消失并有下面任何一种情况频繁的晚期减速频繁的变异减速心动过缓正弦波形第36页/共52页正弦波型第37页/共52页正弦波型FIGURE6.36.Intrapartumsinusoidalfetalheartrate(FHR)pattern.Therearealsomoderatevariabledecelerationspresent.(FromKlavinM,etal.:ClinicalconceptsofFHRmonitoring.Hewlett-PackardCo.,Boston,1977:106)第38页/共52页第39页/共52页对FHR监测图形的进一步解释：•在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。•单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。•在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。•如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。第40页/共52页单纯的胎儿心动过速，胎心160–180bpm，加速存在而且没有其他不良的表现，,whereaccelerationsarepresentandnootheradversefeaturesappear,shouldnotberegardedassuspicious.However,anincreaseinthebaselineheartrate,evenwithinthenormalrange,withothernon-reassuringorabnormalfeaturesshouldincreaseconcern.ForwomenhavingcontinuousEFM,adocumentedsystematicassessmentbasedonthesedefinitionsandclassificationsshouldbeundertakeneveryhour.DuringepisodesofabnormalFHRpatternswhenthewomanislyingsupinesheshouldbeadvisedtoadopttheleft-lateralposition.第41页/共52页导致胎心率突然降低的原因人工破膜脐带脱垂阴道检查胎儿头皮取样子宫高张收缩产妇低血压或位置改变第42页/共52页不可靠胎心率的处理改变监护的方法再评价产妇的生命体征检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂停止催产素的输入（如果在使用的话）声刺激或头皮刺激头皮取血检查改变产妇的体位，给氧，静脉补液宫缩抑制药物羊膜腔内输液准备尽快分娩第43页/共52页头皮血pH的解释头皮血pH>7.257.20～7.25<7.20处理如果曲线不可靠，1小时后重复pH如果曲线无改善，在30分钟后重复立即分娩第44页/共52页头皮血pH测定的替代两种方法胎儿声刺激头皮刺激如果加速，pH>7.25如果没有加速，解释的资料较少第45页/共52页羊膜腔内输液的情况胎粪污染的羊水可减少可变减速的发生率入住NICU的比率和胎粪吸入综合征的发生率降低脐带受压减少可变减速的发生率在曲线不可靠的情况下，降低剖宫产的比率第46页/共52页羊膜腔内输液的技术检查宫颈（扩张，脱垂？）签署知情同意书放置宫内压导管和胎心螺旋电极通过暖血器输入NS或林格液开始时液量：250～500ml维持速度：50～60ml/hr第47页/共52