FINAL高血压糖尿病3卒中

FINAL高血压糖尿病3卒中第1页/共65页病例介绍张xx，男，80岁病史：陈发性言语不清及左侧肢体无力伴头痛1周既往史：高血压病10年，最高血压220/110mmHg，间断服用多种降压药物，血压可控制在140-160/80-90mmHg近期服用降压药物为硝苯地平缓释片10mg

bid和蒙诺10mg

qd；发病前2周血压高达180-190/90-100mmHg

2型糖尿病8年，未规律服用降糖药物或使用胰岛素治疗高胆固醇血症3年，间断服用他汀类药物脑卒中病史3年，未遗留明显后遗症阵发性房颤病史3年第2页/共65页体格检查内科系统查体：身高171cm，体重82kg，腹围90cm血压182/92mmHg，心界不大，心率78bpm，心律齐胸、腹部查体无著征，双下肢无水肿神经系统查体：神智清楚，左侧肢体肌力5-级，双侧病理征（-）第3页/共65页血生化：BUN3.82mmol/L，Cr86umol/L，TC5.91mmol/L，LDL-C

4.24mmol/L，HDL-C

0.90mmol/L，TG

2.7mmol/L，Glu9.2mmol/L，HbA1C8.2%双侧颈动脉超声：右侧颈内动脉起始部狭窄率75%，左侧颈总动脉中上段狭窄率３0%，可见混合斑及软斑超声心动图：左房内径4.0cm，左室舒张末内径5.1cm，室间隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm，左室射血分数60%

头颅CT:双侧基底节及卵圆孔多发腔隙灶辅助检查第4页/共65页病

例

特

点1、老老年患者，就诊时血压较高（182/92mmHg），神清2、血压、血糖及血脂长期控制不良，发病前2周血压进一步增高；LDL-C

4.24mmol/L，HDL-C

0.90mmol/L，Glu9.2mmol/L，GHbA1C8.2%3、有脑卒中病史，此次复发时神经系统体征不明显4、有阵发性房颤史5、超声心动图：左房扩大，左室肥厚6、双侧颈动脉超声：右侧颈内动脉起始部狭窄率75%，左侧颈总动脉中上段狭窄率３0%，有混合斑及软斑第5页/共65页

思考（一）针对患者的现有体征、病史，还需要增加什么检查？动态血压监测（ABPM）经食道超声心动图（TEE）头颅核磁（MRI）颅内血管多普勒超声（TCD）第6页/共65页您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分入院时血压182/92mmHg，既往间断服用降压药物，近2周持续服药开始进行降压治疗前作动态血压监测(ABPM)-2-10+1+2问题1：讨论及专家组答案-2完全或几乎完全无效的提议；-1不可用或部分无效的建议；0不受影响的建议；+1有用或得到支持的建议；+2非常赞同该项提议问题的相关性：患者血压明显高于正常，明确血压的昼夜节律专家组的答案-2-10+1+20%0%18.2%13.6%68.2%第7页/共65页您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分老老年高血压患者，右侧颈内动脉起始部狭窄率75%需要做颅内血管多普勒超声(TCD)-2-10+1+2问题2：讨论及专家组答案-2完全或几乎完全无效的提议；-1不可用或部分无效的建议；0不受影响的建议；+1有用或得到支持的建议；+2非常赞同该项提议问题的相关性：明确患者有无颅内血管狭窄专家组的答案-2-10+1+20%0%4.5%9.1%86.4%第8页/共65页血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%第9页/共65页动态血压第10页/共65页颅内多普勒超声，异常脑血流单位：Vscm/s大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉交接第11页/共65页颅内多普勒超声，异常脑血流第12页/共65页思考（二）此患者发生再发脑卒中的原因：血压控制不佳？血糖、血脂控制不佳？阵发性房颤导致心房内血栓脱落？颈动脉狭窄所致的血流动力学异常？颈动脉斑块脱落所致？第13页/共65页血管病变动脉硬化性病变，

如颈动脉、椎动脉动脉狭窄及闭塞动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成碎片栓子缺血性脑卒中高血压、糖尿病的血管和心脏病变与缺血性脑卒中AdaptedfromSaccoRLInMerritt'sTextbookofNeurology1995:227–243;PhillipsSJ,WhisnantJPInHypertension:Pathophysiology,Diagnosis,andManagement1995:465–478.高血压、糖尿病心脏病变心房扩大心室肥厚第14页/共65页思考（三）此患者如何进行降压治疗：脑梗塞急性期何时进行降压治疗合并单侧颈动脉重度狭窄时如何降压老年或老老年高血压患者的目标血压高血压合并心房增大、心室肥厚时如何选择合适

的降压药物高血压合并脑梗塞时如何选择合适的降压药物第15页/共65页您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分阵发性头痛伴言语不清及右侧肢体无力1周，患者入院时血压182/92mmHg入院后需要继续进行降压治疗-2-10+1+2问题的相关性：患者血压明显高于正常，应该考虑是否继续使用降压药物问题3：讨论及专家组答案-2完全或几乎完全无效的提议；-1不可用或部分无效的建议；0不受影响的建议；+1有用或得到支持的建议；+2非常赞同该项提议专家组的答案-2-10+1+24.5%4.5%13.7%4.5%72.8%第16页/共65页脑卒中急性期的血压管理不降颅压高情绪疼痛尿潴留吸痰发病48小时短暂的对症处理血压未超过指南规定的范围220/120mmHg不干预血压﹤1周第17页/共65页降血压急骤升高,对症处理无效溶栓治疗前后,若血压>180/105mmHg应及时降压合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭

或继发肾功能衰竭时,需立即降压对分水岭脑梗死降压需极为慎重,否则会加重低灌注脑缺血脑卒中急性期的血压管理第18页/共65页脑卒中后何时开始降压急性：>220/120mmHg亚急性：高血压持续服药者24小时即可服降压药未服降压药者脑卒中后1周开始服用降压药慢性：>140/90mmHg第19页/共65页您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分老老年高血压患者，右侧颈内动脉起始部狭窄率75%，TCD提示右侧大脑中动脉高流速目标血压为140/90mmHg-2-10+1+2问题的相关性：老老年患者、右侧颈内动脉起始部狭窄>70%，且右侧大脑中动脉高流速，应避免血压过低-2完全或几乎完全无效的提议；-1不可用或部分无效的建议；0不受影响的建议；+1有用或得到支持的建议；+2非常赞同该项提议问题4：讨论及专家组答案专家组的答案-2-10+1+218.2%9.1%18.2%18.2%36.3%第20页/共65页此患者血压应当降至多少？降至160/90mmHg以下？降至150/90mmHg以下？降至140/90mmHg以下？降至130/90mmHg以下？第21页/共65页恢复期血压管理首先要进行危险分层:很高危患者合并的临床情况:脑血管病和外周血管病双颈动脉狭窄>70％者,降压要慎重一侧狭窄>70％者，收缩压应在130-150mmHg两侧狭窄>70％者，收缩压应>150mmHg双颈动脉狭窄<70％可常规降压第22页/共65页RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.颈动脉狭窄程度与血压水平的相对危险性第23页/共65页RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.颈动脉狭窄程度与血压水平的相对危险性第24页/共65页脑卒中患者的目标血压慢性（陈旧性脑卒中）日本高血压指南：<140/90mmHg中国高血压指南：<140/90mmHg老年：<150/90mmHg中国脑卒中指南：<140/90mmHg第25页/共65页此患者血压应当降至多少？目标血压不应＜150/70-80mmHg小剂量开始逐渐增量，达标时间放长，可为数月甚至1～2年第26页/共65页您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分UCG：左房内径4.0cm，室间隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm使用ARB

-2-10+1+2问题的相关性：心房纤颤、LVH是脑卒中的独立危险因素-2完全或几乎完全无效的提议；-1不可用或部分无效的建议；0不受影响的建议；+1有用或得到支持的建议；+2非常赞同该项提议问题5：讨论及专家组答案专家组的答案-2-10+1+20%0%0%4.5%95.5%第27页/共65页心脏病变心脏病变与缺血性脑卒中LVH或

心房扩大AF左房血流停滞和栓子形成血栓形成或栓子事件缺血性脑卒中AdaptedfromVaziriSMetalCirculation1994:89:724–730;HartRGetalAnnInternMed2003;138:831–838;FyreniusAetalHeart2001;86(4):448–455;ShinokawaNChest2001;120(3):840–846.高血压第28页/共65页厄贝沙坦显著增加房颤未复发患者比例MadridAH,etal.Circulation.2002;106;331-336房颤未复发患者比例(%)胺碘酮+安博维(N=79)胺碘酮(N=75)两组比较P=0.007胺碘酮与ARB联合应用较单用胺碘酮明显降低房颤的复发第29页/共65页6.7%5.5%7.9%5.1%

Placebo Candesartan Placebo ValsartanEvents/treated 215/3221 177/3225 174/2190 113/2205OR/HR 0.81 0.6395%CI 0.66–0.99 0.49–0.81P 0.048 0.00031086420CHARMVal-HeFTPlaceboARBsPatients(%)CHARM/Val-HeFT:ARB预防房颤Ducharmeetal.AmHeartJ2006;151;985–91;Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548–57第30页/共65页BaselineDuringTreatment3.953.93.853.83.753.73.65P<0.001LosartanAtenololMonthsLeftAtriadiameter(cm)3.553.63.653.73.753.83.853.93.95401224364860LosartanAtenololP=0.86P=0.003P=0.077P=0.025P=0.002P=0.01科素亚与阿替洛尔治疗对左房内径的影响氯沙坦显著减小左房内径第31页/共65页0612182430364248546066012345678时间(月)首发事件患者比例(%)相对危险:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001校正后相对危险:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001AdaptedfromWachtellKetalCirculation2005(inpress).阿替洛尔(n=4182)氯沙坦(n=4298)氯沙坦减少新发房颤33%风险降低33%p<0.001第32页/共65页氯沙坦比阿替洛尔更有效降低ECG-LVH

-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基线的平均改变(%)p<0.0001DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001氯沙坦阿替洛尔第33页/共65页LVMI变化(g/m2)

AdaptedfromDevereuxetalCirculation2004;110(11):1456–1462.氯沙坦(n=479)阿替洛尔(n=481)–20–15–10–50–25第1年第2年第3年第4年第5年最后一次

超声心动图检查**校正基线LVH和基线及治疗期间的血压，p=0.021氯沙坦比阿替洛尔更有效降低ECHO-LVMI第34页/共65页DalhöfBetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress;Berlin,Germany;August31–September4,2002.Poster2163.Adjustedriskreduction49%,p=0.018Proportionofpatientswithfirstevent(%)0642301218243648546066Time(months)阿替洛尔氯沙坦2025151050致死和非致死性脑卒中风险降低49%p=0.018氯沙坦比阿替洛尔更有效降低房颤患者脑卒中危险第35页/共65页氯沙坦与阻滞剂比较脑卒中相对危险变化RR各亚组人群脑卒中危险均显著降低第36页/共65页您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分既往有脑卒中病史，本次有神经系统症状使用科素亚预防和治疗脑梗死

-2-10+1+2问题的相关性：ARB（科素亚）具有预防脑卒中的证据-2完全或几乎完全无效的提议；-1不可用或部分无效的建议；0不受影响的建议；+1有用或得到支持的建议；+2非常赞同该项提议问题6：讨论及专家组答案专家组的答案-2-10+1+20%0%9.1%13.6%77.3%第37页/共65页临床试验人群比较药物脑卒中危险

Hope CV高危人群ACEIvs安慰剂

31%SHEP ISH利尿剂vs安慰剂 36%Syst-Europe ISH CCBvs安慰剂 42%Syst-ChinaISHCCBvs安慰剂 38%各类抗高血压药物预防脑卒中的作用ARB?第38页/共65页RAS与SNS对高血压到卒中的双重控制RAS=renin-angiotensinsystem;SNS=sympatheticnervoussystem;HTN=hypertension;CHF=congestiveheartfailure;ESRD=end-stagerenaldisease;CAD=coronaryarterydisease;LVH=leftventricularhypertrophyBrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32第39页/共65页血管紧张素II激活前突触和后突触RAS及SNSARB对RAS和SNS的双重抑制突触后α1受体突触后AT1受体交感神经元血管紧张素II突触前AT1受体去甲肾上腺素血管(+)BrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32

ARB

ARBARB独特的双重抑制RAS及SNS激活第40页/共65页ARB预防卒中一级预防循证医学证据LIFESCOPEARB抑制RAS的功效能否转为临床收益？第41页/共65页氯沙坦显著降低脑卒中的发生8765432104605452844694408433242734224416641173974192892545884490442443724317424541804119405538941901897脑卒中(致死和非致死性)校正后的危险减少:24.9%,p=0.0010未校正的危险减少:25.8%,p=0.0006出现第一次事件的患者人数百分比(%)危险中的人数科素亚阿替洛尔风险降低24.9%p=0.0001氯沙坦阿替洛尔LindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.第42页/共65页氯沙坦显著降低脑卒中(ISH亚组)第43页/共65页STOP-1安慰剂STOP-1阻滞剂/利尿剂LIFE阻滞剂/利尿剂LIFE氯沙坦利尿剂31.316.814.510.8-47%-25%DahlofB,etal.Lancet.200223;359(9311):995-1003

72%vs安慰剂氯沙坦在阻滞剂基础上进一步降低脑卒中危险事件/1000pat.ys第44页/共65页数量比例0.51.02.0主要心血管事件

心血管死亡

非致死的心梗

非致死的卒中24214554682681524793所有心梗

致死的心梗70186318所有卒中

致死的卒中892411526总死亡259266相对危险性**坎地沙坦较好对照较好坎地沙坦(n=2477)对照(n=2460)数量比例26.72.627.930.06.92.012.82.829.0*患者或事件的数量/1000个患者-年SCOPE研究坎地沙坦显著降低卒中24%第45页/共65页SCOPE研究:坎地沙坦vs安慰剂4,964病人，平均随访时间3.7年血压降低(SBP/DBPmmHg)在坎地沙坦和安慰剂组分别为21.7/10.8和18.5/9.2所有病人ISH的病人Lithelletal.JHypertens2003;21:875–886.Papademetriouetal.PresentedattheAmericanHeartAssociationAnnualMeeting,10November2003.p=0.04p=nsp=0.05第46页/共65页降压试验：ARB预防卒中EVENTRelativeriskReductionrate95%CIStroke0.7921%0.69,0.90CHD0.964%0.85,1.09Heartfailure0.8416%0.72,0.97MajorCVevent0.9010%0.83,0.96CVdeath0.964%0.85,1.08Totalmortality0.946%0.86,1.02ARBvsControl(4trials,n=16791,BPdifference2/1mmHg)TurmbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535第47页/共65页ARB预防卒中二级预防循证医学证据ACCESSMOSESARB抑制RAS的功效能否转为临床收益？第48页/共65页急性脑卒中200/100mmHg,36~72小时内使用坎地沙坦与安慰剂比较ACCESS：坎地沙坦预防再发卒中第49页/共65页Schrader.PresentedatXXVIESC,30August2004,Munich,Germany** *

P<0.05vsNitrendipine†Includesrecurrentevents†††MOSES：Eprosartan预防再发卒中第50页/共65页科素亚具备了脑卒中预防及治疗的证据第51页/共65页复发性脑卒中(TIA)高血压病(药物控制后3级，极高危)阵发性心房纤颤2型糖尿病高脂血症右侧颈内动脉狭窄右侧颅内动脉狭窄临床诊断第52页/共65页住院期间早期治疗持续血压监测，改用科素亚100mgqd血压一周后平稳降低至160/88mmHg24小时血压监测，未发现过低的血压现象胰岛素控制血糖（监测血糖变化）血糖：空腹7.4mmol/L，餐后2h11.0mml/L辛伐他汀40mg（调整血脂，稳定斑块）尼莫地平20mgbid（扩张脑血管）拜阿司匹林100mg、波立维75mg（急性TIA，双重抗血小板）第53页/共65页住院期间改用科素亚治疗的理由住院前患者服用硝苯地平缓释片10mgBid，蒙诺10qd。患者入院前血压波动较大，夜间过低的血压下降导致TIA发作脑卒中复发时血压需要缓慢下降，科素亚降压平稳科素亚有抗颈动脉化硬化和减少脑卒中的证据第54页/共65页大血管病变小血管病变心脏病变氯沙坦降低脑卒中的可能机制降低ECG–LVH(LIFE)降低ECHO–LVMI(LIFE)降低新发AF(LIFE)降低颈动脉厚度(LIFE)降低阻力动脉肥厚改善内皮功能AdaptedfromDahlöfBetalLancet2002;359:995–1003;DevereuxRBetalCirculation.2004;110(11):1456–1414;WachtellKetalCirculation2005(inpress);SchiffrinELetalCirculation2000;101:1653–1659;KrämerCetalCircRes2002;90:770–776;HøieggenAetalKidneyInt2004;65:1–9.其他因素血小板聚集尿酸抑制剂TXA2引起的血小板聚集降低血清尿酸的升高(LIFE)第55页/共65页氯沙坦更有效降低颈动脉肥厚颈动脉内中膜厚度的变化(%)内膜中层厚度在第3年时自基线的变化–7.9%–1.7%p<0.05–9–8–7–6–5–4–3–2–10氯沙坦