ICU危重病的识别

ICU危重病的识别第1页/共92页一、概述危重病

通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。第2页/共92页什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人第3页/共92页病情严重程度——病情评估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。病情判断第4页/共92页病情判断----病情分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级

Ⅳ级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗第5页/共92页

这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断-----病情分级第6页/共92页判断标准1目前尚无可适合所有病人的标准2对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。第7页/共92页判断标准1目前尚无可适合所有病人的标准2对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。第8页/共92页国内一种简易病情评估法A类D类B类C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识血压呼吸脉搏第9页/共92页常见危重症分类呼吸衰竭脑功能衰竭各种休克肾功能衰竭心力衰竭第10页/共92页脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。第11页/共92页呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第12页/共92页内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病第13页/共92页

外科

1.严重创伤所致失血性休克或多发伤

2.严重颅脑外伤昏迷

3.严重烧伤

4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。

5.重大手术后

第14页/共92页通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S二、急危重症的快速识别要点第15页/共92页

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第16页/共92页皮肤粘膜skin&membrane尿量U

urine生命八征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

567

8第17页/共92页体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，多见于感染。低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭。

第18页/共92页脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。

HR＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全第19页/共92页呼吸（R）：正常12~20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。第20页/共92页呼吸异常1）频率异常呼吸过快：＞20次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。第21页/共92页呼吸异常3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。第22页/共92页呼吸异常5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸做功降低:呼吸肌无力,胸廓异常,疼痛第23页/共92页呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常第24页/共92页血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg

或平均动脉压＞65mmHg（MVP＝舒张压＋1/3脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性第25页/共92页C--循环低血压是休克晚期的表现早期代偿性血压正常循环的快速评估应关注组织灌注而不仅仅是血压！第26页/共92页关注低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察关注尿量-----准确测量尿量是非常重要的第27页/共92页D--意识状态要点神经系统疾病导致意识状态

需经常检查瞳孔非神经系统疾病出现意识状态

严重系统性疾病

第28页/共92页神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第29页/共92页病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重尿毒症，中风，严重感染，药物

老年人居多，应排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意识变化发生精神症状的原发病脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍第30页/共92页瞳孔（A）：正常直径2.5-4毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。第31页/共92页焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。第32页/共92页尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等第33页/共92页皮肤黏膜（S）：紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。第34页/共92页国际上公认通用的评分法急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。第35页/共92页APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。第36页/共92页生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第37页/共92页9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值＜

44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥

756第38页/共92页APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）第39页/共92页多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑第40页/共92页MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系统血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝脏胆红素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR压力调整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6肾脏肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>500第41页/共92页2、判断危重症尿量神志检查结果脉搏呼吸血压监测数据第42页/共92页危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标第43页/共92页TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035测不出20×109/L50ml

pneumonia？严重吗危险吗？这四种病情严重程度一样吗？第44页/共92页有生命危险的急危重症表现AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CComa

昏迷DDying正在发生的死亡第45页/共92页早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。

第46页/共92页院内呼吸心跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生急性大面积心梗术中：麻醉意外术后：低容量第47页/共92页识别高危患者

患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。第48页/共92页A评估严重性是临床医生应该回答的最重要的问题之一需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量第49页/共92页正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度：动态地监测第50页/共92页B诊断纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液

精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。

第51页/共92页“急则治标，缓则治本”对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。

第52页/共92页危重病患者的初期评估

阶段1初级调查初时的接触－最初的数分钟内主要的生理问题是什么？阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？第53页/共92页主要的病史特点更多的详细信息目击者、医疗人员、亲属主要临床症状：疼痛、呼吸困难神志改变，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和/或毒物目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回顾第54页/共92页体格检查视，听，触气道呼吸和氧合循环意识水平各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统第55页/共92页检查视，听，触

患者应该接受完全的体格检查。初时的体检应该简短、直接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据。第56页/共92页危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促气道气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛

看:

发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变

听:

喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失

感觉:

气流减低或消失第57页/共92页

呼吸：通气不足或氧合降低的原因

呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆第58页/共92页

循环：障碍的原因

原发性——心脏源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血

看

:外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈听

:

额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）

第59页/共92页迅速对患者进行详细的体格检查看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。第60页/共92页腹部触诊也是必不可少的一部分触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。腹部有触痛时，应确定触痛的范围；评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。第61页/共92页中枢神经系统评估首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能第62页/共92页

监测的记录与回顾

监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。第63页/共92页辅助检查标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。第64页/共92页将信息转变为有效的治疗

首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。第65页/共92页系统回顾、文档记录重要的生理、生命体征心率、心律血压呼吸频率和脉搏意识水平病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能的话）提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录第66页/共92页辅助检查血气分析（如果获取动脉血困难血样检查可用静脉血）血糖血样检查放射检查心电图微生物学检查第67页/共92页治疗与上述措施同时进行确保气道通畅和足够的给氧提供静脉通道—液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮助修正诊断，评估反应，回顾趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点取得专家的建议和帮助第68页/共92页病史对诊断贡献最大

急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合第69页/共92页4、危重判定遵循原则判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDAairwayBbreathCcirculationDdisability第70页/共92页ABC三个步骤循环衰竭原因

呼吸是否急促

气道是否通畅

1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，第71页/共92页三、急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施3、广义的ABCD“万用”急救流程4、狭义的ABCD急救流程5、各种支持疗法与高级手段第72页/共92页1、最重要的专业思路与对策判

断

但暂不诊断对

症救

命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”第73页/共92页“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第74页/共92页2、最基本的五项急救首要措施

体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩第75页/共92页3、广义的ABCD“万用”急救流程

A

BC

D判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

呼吸：给氧+人工呼吸循环：心脏+血管+血液评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征第76页/共92页5、各种支持疗法与高级手段呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物支持疗法第77页/共92页四、危重病的监测循环功能检测呼吸功能检测肾功能检测危重症监测重点中枢神经系统监测第78页/共92页循环系统监测无创监测

有创监测尿量和体温监测1、循环系统监测第79页/共92页无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测第8