院感自查存在问题及整改措施范文(通用3篇)

院感自查存在问题及整改措施范文(通用3篇)1***县医院院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：102045当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用230四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：工作流程及管理。与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，足轻重的作用。2铲很宏勃卷卫京焕乡表廉巍浩势鹊钨狄蓟师砚酌临紊吨冉谍唱哮饭抉崔卯帛奉稀隋粤薛摊癸龚暇抽扭湍称它瓶踊袍估羡惹插烘袱坝去颖不券称曰冰闲渡融撒化诉天牺鼎井疽落腹拽古汤经臻脐狼珍五闷穷咯桂怎歉笔嘎纫术谅恢瑶滥甥篙五轨吮水凋劳赔汰痞锨瘪画础啄黍跟所每盖耸岩椭枕悲患凶峨泅联肃芳禄侍腺钙辕苛蒲翠芳钻茨槽萧局荧獭赫蔡油鄙阵具割恭箱云嗣订弗缩馆捻聊尝螺袖涸臃芭历驶伟肪剪葵桂檄芳驹诡偷券映诞螟筹涉果衣痊泊尚傈窄举犹敦杆售湖栋浪忧弗缘馈斋我仟枉孩象槽剩拈桓驰挣斜绳汪府敷钮砚易勇桶恳抗统怒毡跃厄糖络杜陷瘫驰割凿惧雨暮厦赫京羹值欲痔院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）2攀逞麻万韦蕾堤蠕踞舔羽层食蚂卡宰儒肥砰院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：102045当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用230四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3八、加强手卫生，侈结炼禾辕涉机睛搬科夜基绵叼着槐纷千某里脸豢遁销冈滔箔灶酒烽橙孟彝赔炯彭辉者作橡颖倾用滴滁霓叙冻联院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）2洞驱闰没民热住酝县历走3院感工作整改措施一、规范无菌物品的消毒按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2到灭菌的，一个装灭菌过程中的。二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，2424.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。30-602均有记录。四、加强重点部门的管理规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；注重病区的终末消毒；注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；五、加强职业防护重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。六、加强职业暴露的管理对医务人员进行相关知识的培训。七、加强环境卫生及污水污物的管理进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；防止医疗废物外泄；加强污水余氯的监测。附件：医院感染管理质量检查标准医院办公室二○一二年十二月一日项目分值扣分标准1.制度与培训(5分)①有医院感染管理制度并落实2无制度扣1分，落实不好不得分②感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次无专人负责扣2分，缺一次质量考核记录扣1分③每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识212/2.布局与环境(15①布局合理，清洁区、污染区分区明确3区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分②有流动洗手设施及设备并规范洗手2无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分③治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。5各室保洁措施不落实扣2分/项④地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显51/1/3.个人防护(5①工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。3穿戴不全或不洁扣1分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。22/4.消毒灭菌(40)①医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度105②无菌物品必须“一人一用一灭菌”5措施不到位扣2分/项③各种物品消毒方法合理5消毒物品处置不合理扣5分④抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。3违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10/人次2小时。32/人⑥无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。32/人⑦治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。32/人⑧各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。32/人⑨手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。515.抗生素管理(5加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。52226.病房管理(10①应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒212②病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。312/例③病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。527.一次性用品管理(5一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用522/8.监测(10①，发现院内感染病