老年患者十大安全目标护理指引和流程

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引护理目标：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。操作重点步骤:１、身份识别：新入院病人有以下情况：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷、精神障碍（例如:精神分裂症（老年痴呆者；一律佩戴识别带“腕带２、状态识别：≥65岁的新入院病人,使用《首次护理记录单（老年科/患者时启用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题,根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》.３、临床“危急值”指标识别:实验室临床的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒急值"指标，如：CT，MRI，B超等.根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值"报告内容，启用相应的专科护理记录单,落实相应的护理措施.４、当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，利用医院的优质资源，发挥专科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。结果标准:１、提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。２、及时处理老年患者的护理问题。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程老年患者身份、状态、临床危急值指标识别老年患者身份、状态、临床危急值指标识别身份识别 状态识别 临床危急指标识别适用于:意识障碍（嗜睡、)（如：精神分裂症官功能不全(例如中风后表达性失语，混合性失语老年痴呆者佩戴识别带：腕带；一经

适用于:＞65岁以上新入院的患者单（老年科/患者》

包括：实验室的“危急值”指标,如:生化，血气分析；临床的“危急值"指标,如:生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒；特殊检查的“危急值”指标，C，R，B超责任护士向组长、护长或医生汇报由组长评估 筛查现存或潜在的护理问护理目标：建立科学的用流程，提高老年患者用药安全操作重点步骤：根据评估上相应的护理量、用药途径、给药的时间，确保象时上《跌倒护理单》正确给药。２、静脉给药：熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管;注意药物的配伍禁忌，患者出现疑难问题,理会诊少对护士的干扰，保证精力集中。４、长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或出院带药,注明用药的时间、次数、剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要分开放置。５、对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场.结果标准：１、患者获得准确的药物治疗。２、及早发现药物的不良反应，采取适当措施。老年患者用药安全的护理流程医生开出药物医生开出药物护士双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药时间

严密观察药物的作用和生保护外周血管

口服给药:给药前核对药品质量、剂量、和有效期

精力,减少干扰注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同类型的药物在同一个肝素帽滴入，以免药物互相干扰防药物外渗同时启用《药物外渗

长嘱药指导患者用药并监督服药后才能离开者,者在场

临嘱药或出院带药：药名、包装、读音相应分开存放提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生护理目标：,减少老年患者跌倒事件的发生操作重点步骤：１、评估老年患者，对有跌倒风险者，如行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏瘫，肢体无力)、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素，启用《跌倒护理单》,根据评估患者跌倒的风险程度,制定有效的护理措施.２、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施,床头挂“防跌倒”警示牌。３、环境安全：行人通道无障碍物;室内灯光明亮;地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识。４、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清烦躁不安的，经家属同意使用约束带，同时启用《约束护理单》.５、卧床病人上床栏保护,并持“防坠床”标志，病人常用物品,应放置在患者易取到的地方；坐轮椅时系上安全带；用平车时系安全带及上床栏保护。结果标准:１、患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。２、措施得当，有效防止跌倒或坠床。老年患者跌倒的护理流程适用范围:碍(如偏瘫,肢体无力催眠药物、降压药、止痛药等因素启用《跌倒护理单》评估患者跌倒风险程度，制定护理措施

给病人及家人介绍环境及安全措施，床头挂“防跌倒"警示牌步态不稳，意识不清环境安全:行人通卧床坐轮椅系安视力障碍烦躁不安道无障碍物；室内病人全带; 用平的：需专人陪护燥;卫生间有扶加栏床车安系全带及上床栏理单》手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识目标四：提高防范意识,

挂“防坠床”保持老年患者皮肤完整性标志病人常品应放置易取的地方护理目标:提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性操作重点步骤：的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施.皮肤护理和营养支持.对易发生压疮的高危患者，至少每２小时协助患者变换体位１次。不宜翻身的患者避免拉、拽、刮伤皮肤.护。透气。外涂植物油保护.。感觉障碍的患者，热水袋水温＜45结果标准：保持患者皮肤完整性为患者提供了合适的压疮预防措施。降低了压疮产生的风险。老年患者皮肤完整性的护理流程使用《老年综合征护理单》筛选出发生压疮的高危人群

高危人群:存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、水肿、发热、糖尿病卧床病人根据评估内容，采取合理的防护措施易发生压疮高危患 营养差的： 皮肤经常潮 尿便失禁 感觉障碍的:H

的原除坏不宜翻身的：用气 使用皮肤保 肤的干爽； 洁及控制失 ＜45度；禁垫细菌感液和组生长没有何敷具水垫等减压，床垫 处应放软枕 身粉，要定 拭时宜用柔 器、烤炉等必点和用于伤面的没任的纱布敷料有伤时使用抬人单 保护 使皮肤通气 湿纸币外涂口。因此,敷料的选择关键还是应根情况,选择与之适应而有效的湿性敷料.目标五：正确评估，及时发现老年患者意识障碍。老年患者意识障碍评估护理指引护理目标护理提供可靠的依据。操作重点步骤1、 掌握评估时机患者入院时颅脑损伤、脑血管疾病心肺复苏前后、毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。2、 向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性，获得患者/家属配合。3、 意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度观察患者的睁眼反应4、 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。5、 评估结果准确记录在评估单和护理记录单上结果标准1、准确辨别患者意识状态。2、及时发现患者意识状态的改变。3、记录准确。

老年患者意识障碍评估护理流程评估意识障碍高危人群评估意识障碍高危人群评估结果和护理措施应及及时作立即报时、准确地记录在《意识初步处告医生护理单》和实时护理记录理单上高危人群：颅脑损伤，脑血管疾病，颅内压增高，全身性疾病、CPR前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静药等特殊药物启用《意识护理单》（清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄）高危人群：颅脑损伤，脑血管疾病，颅内压增高，全身性疾病、CPR前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静药等特殊药物启用《意识护理单》（清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄）意识改变时给与观察生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动目标六:提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生.老年智能障碍评估的护理指引护理目标了解患者的认知水平，为制定个体化护理措施提供依据.操作重点步骤1、评估对象及时机：老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认知能力评估。2、 告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。3、 认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。4、 定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人的定向能力。时间定向力：询问“现在几点种?今天是星期几？今年是那一年？"地点定向力；询问“你现在住在什么地方？”人物定向力:询问“你叫什么名字？你知道我是谁吗？”一般首先丧失的时间，然后是地点、空间，再是人物。5、 认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、会经济状况等的影响;此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能的暂时或永久改变，评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。6、 在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果结果标准护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。老年智能障碍评估的护理流程老年智能障碍患者老年智能障碍患者评估病史、用药史、功能状态及日常照护情况。启用《智能状态护理单》筛选出认知障碍人群制定护理防护措施住院期间记忆训练，回归社区床头挂警示卡，1、告知家属/给患者使用特陪人患者潜在殊颜色的手腕的安全风险告知家人，患照顾患者进减少刺激，注意居家带或穿有标记2、24小时专者每次外出需食、洗澡等日危险物品的管理，如的衣服人陪护随身携带写有常生活，注意将锐器、热水瓶置于详细的联系方防误吸，防跌、患者拿不到的地方，法防走失防烫伤，服药避免伤害患者自己者，监督服药或他人目标七评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全老年患者进食安全评估护理指引护理目标及时正确评估患者的进食功能，为判断患者的营养状况提供依据。操作重点步骤1、 评估患者的饮食习惯，每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的种类、量，进食是否有规律。2、 评估患者的饮食喜好：对酸甜苦辣的喜好程度，有无偏食，有无烟酒嗜是否进食补品，种类和量如何，服用的时间。有无食物禁忌等。3、 评估患者的食欲：观察有无影响食欲的因素，食物色、香、味是否符合者的个人喜好.4、 评估患者的进食方式:是否自行进食是否留置鼻胃管鼻肠管造瘘管等.5、 评估患者的进食能力：进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。对自理能缺陷的患者，护士应在旁协助进食.6生食物返流,脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难，引起误吸.7物过敏和不耐受，有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜的食物。8的治疗、检查、康复饮食知识，注意长期的治疗饮食对食欲的影响。9结果标准1、准确的获得与患者进食功能有关的信息，不遗漏。2、记录准确.老年患者进食安全评估护理流程对疑有吞咽困难的患者对疑有吞咽困难的患者启用《吞咽进食护理单》进行筛选和持续评估启用《吞咽进食护理单》进行筛选和持续评估启用《营养护理单》进行持续评估。根据患者的吞咽功能选择安全的食物状态选择安全的进食方式评估进食的方式及自行进食的能力，并根据患者的营养状况调整食物的成分和进食习惯口咽期吞咽困难者避免进食流质和纤维较多的食物，建议半流质和粘稠食物咽喉期吞咽困难者避免流质饮食，建议粘稠半流质食管吞咽困难者避免大块，太干的食物，建议流质肠内营养（置胃《临床护理操作规范》进行喂饲协助经口进（实施安全自主进食评估是否需要特殊检查、治疗及吞咽训练床头挂提示卡！记录喂食前准备90（3)物品预备：如茶匙、垫布、宁静环境，凝固粉(如有。(4）适当食物：流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐.(原则：较稠的食物较易吞咽，流质食物如水较难控制;有吞咽困难的病人禁用吸管饮水）(5)依从喂食注意事项：自助或督导进食;左边或右边喂食;病人头部转左/右/俯前。二、喂食时:（1）5ml,切忌催促有吞咽困难的病人进食。（2)（3)指导病人进食吋(4）清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。（5）病人出现吞咽困难症状时,立即停止喂食。三、喂食后:（1）清洁口腔，注意检查病人口腔内有否残余的食物.(2)指导/协助病人坐起30分钟或１小时.（3）记录进食的份量、进食的情况。目标八：采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量老年患者尿便异常的护理指引护理目标：采取积极应对措施,提高尿便异常老年患者的生活质量操作重点步骤：尿／便史、生活习惯等,借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，找出患者尿便异常的原因。尿失禁的患者，启用失禁（尿）排尿功能训练。排尿功能训练:压力性尿失禁者——进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁者——与医生协商使用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练;便秘引起的尿失禁者——应先通便.对排尿功能低下/丧失者——记录失禁的次数及时间和排尿量，制定定时排尿的时≥３００ml，给予留置尿管或间歇性导尿。适合患者的接尿器，如男性止尿裤。正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。长期便秘者，应制定定时清洁灌肠或用开塞露直肠给药。成每天晨起事早饭后排便的习惯.结果评价：患者及家人满意.患者养成良好的排便／尿习惯。患者排便／尿功能改显。患者有尿失禁患者有大便失禁患者有尿失禁患者有大便失禁（尿护理单启用失禁(大便）护理单排便功能训练排尿功能训练长期便秘者，定时通便：如用通1次/3用清洁灌肠或用开塞露直肠给药压力性急迫性尿失便秘对排尿功行动不便尿失禁禁：与医生引起能低下/丧的：指导使的:进协商用逼尿B:行盆骶肌松弛剂，先通 0时排尿 如男性便异常的健康教育：肌及提并进行膀胱每次＞ 给予留置尿 例养成良好的排尿便 的时间协 尿裤肛训练训练管或间尿 便的生活习惯目标九：培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。老年患者睡眠护理指引护理目标评估老年患者的睡眠质量，采取相应的护理措施，从而改善老年患者的睡眠质量。操作重点步骤★失眠患者应遵守的睡眠法则：42不要饿着肚子睡觉,晚上也不宜吃的过饱或饮水过多,但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物，能够帮助睡眠。养成每天睡前用温水洗脚。泡脚的习惯,促进血液循环,有助睡眠。避免睡前过度紧张。忧愁.气恼.兴奋.白天适当的活动或锻炼，有助睡眠，但晚上避免剧烈的活动.尽量避免在吵闹.强光.脏乱的环境中睡觉.减少白天睡觉的时间和在床上的时间。保持有规律的作息时间,尽量固定每天睡觉和起床的时间。用来睡觉的地方,不要在床上看书.听音乐.结果标准1、 培养良好的生活习惯,改善老年患者的睡眠质量.2、 及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等，防止意外的发生.3、 准确记录.睡眠障碍的老年患者启用《睡眠评估护理单》睡眠障碍的老年患者启用《睡眠评估护理单》出睡眠障碍的原因制定护理措施制定老年患者睡呼吸暂停：重点失眠使用高龄老人睡因失眠导致眠护理制度，保观察，指导减安眠药：启眠极规律抑郁时告知持良好的睡眠环肥，戒烟酒，禁用《跌到护者，适当照医生境，被褥干净、用安眠镇静药，理单》。失眠顾，逐渐调舒适，枕头软硬指导右侧卧位。者应遵守睡整。适度，高度以8-15cm为宜眠原则★。目标十:尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛。老年患者疼痛护理指引护理目标识别疼痛的存在、疼痛的强