(word完整版)第八章 健康心理学与心身医学基础(心理治疗师中级)

(word完整版)第八章健康心理学与心身医学基础(心理治疗师中级)(word完整版)第八章健康心理学与心身医学基础(心理治疗师中级)第一节健康心理学概述一、健康心理学的概念1946疾病发生与人们的生活方式有关,一般在综合医院中，三分之二的疾病发生也与心理社会因素相关。因此，健康的心理对于适应环境的变化、增进身体健康是十分重要的.健康心理学研究的目的就是从预防的角度出发，在人生的各年龄阶段增进心理健康，从而减少相关疾病的发生发展。（一)心理健康的标准 判断个体的心理是否健,通常有以下标准：心理活动的稳定性个体心理活动是遗传和环境交互作用的结果。在人的发展过程中，心理发展及其心理活动与环境的协调性心理活动内部协调性个体心理活动过程中的认知活动、情感活动和意志活动应是协调一致的，心理果个体的心理活动出现内部相互不协调，甚至出现分裂，即意味着心理健康水平下降。(二）心理异常的判断．异常心理发生的频度理障碍。异常心理的持续时间异常心理持续的时间越长，心理障碍的可能性越大。异常心理发生的严重性（三）不同年龄阶段的心理卫生孕期的心理卫生人的行为是遗传和环境交互作用的结果，在怀孕期，外界各种因素如感染、中毒、亲应保持良好的情绪，营养合理，睡眠充足,保持室内空气清新，忌烟酒，预防感染，尽可能不服药物，避婴幼儿及学龄前儿童心理卫生婴幼儿及学龄前期儿童的中枢神经系统发育十分迅速，这是人生发展1—2其他同伴玩耍，游戏和与同伴的交往可促进小孩认知能力和人际交往能力的发展。这一时期的小孩最重要的3学龄儿童心理卫生学龄期儿童是智力发展迅速的时期，也是自我意识形成的时期。儿童进入学校后要逐渐适应学校环境，学会与同学相处,学会关怀别人，学习习惯的建立，同时家长和学校应明确在神经系思维能力、情感表达能力等方面，不能因为发展的差异性影响小孩自信和自尊的发展。在10岁以后,必须开始适当的性教育。青春期心理卫生立性逐渐发展，批评性思维活跃,独立和依赖成人成为此时发展的一对矛盾，自我同一性的发展是这一阶段如何在家庭中发展一种宽容、和谐、民主和有规则的氛围;如何在激烈的学校竞争中发展自信和自尊，确定自我在学习生活中的地位；由于性心理和生理的发展，如何教育青少年发展健康的异性关系,并在这种关系青年期心理卫生学，情感丰富而强烈，自我意识充分发展，人生观、价值观逐渐成熟.他们渴望在社会生活和爱情婚姻生活中取得成功,成才和成家是此阶段的重要问题。工作的烦恼、人际关系问题、职业的稳定性和同一性、经济体保持心理健康的重要因素。中年期心理卫生中年是青年向老年过渡的时期，也是人生压力最大、成就最丰的时期。在此时期，好,准备自己的退休生活，若伴有更年期症状可求助医学服务。老年期心理卫生衰老是影响精神卫生的重要原因。人进入老年期后，生理功能迅速衰退，许多人疾际交往,摆脱孤独情绪,挖掘自己年轻时期的某些兴趣和爱好,利用闲暇的时间去完成自己过去不可能做的事二、应激与心理健康（一)应激：历史与概念人的一生经历着自我发育成熟和社会文化环境的双重变迁，现代化的进程使人下的个体安然无恙，这使人们有必要去研究应激与健康间的关系及影响因素。Hippocrates(希波克拉底）认为治疗躯体需先治疗灵魂。但直到20世纪初，此方面的工作仍然停留在个案和小样本研究上。20世纪20年代，Cannon30年代，发现大鼠在受到各种有害刺激时，发生一系列全身性变化，这种变化与(GAS).应激(stress）满足环境需要时个体出现的特异或非特异的反应，包括认知、情绪、行为和生理的改变。（二）应激源环境发生变化时个体必须作出努力去适应这种变化，通常把能造成心理应激并可能导致躯体和心理健康受到影响的环境变化称为应激源(stressor)。按应激源的心理、社会和生物属性分类(1)心理性应激源：指不良的人格特征、能力不能满足需要、认知偏差、不良情绪、不切实际的期望、挫折感、压抑感等。（2）改变等。(3）生物性应激源：指直接作用于躯体并导致躯体损害的理化因素和生物因素，个体的生理和病理变化等。按应激源发生的范畴分类(1)虐待；与扩展家庭和前配偶及子女的人际冲突等。(3)要求高,技术要求新，工作能力缺乏或过对，有精疲力竭感，对工作安排无法预测，无法进行有效的时间管按事件对个体的影响分类（1)正性事件（positiveevents)：指个人将事件评价为对自己的身心健康有积极作用，在应激的研究响他们的身心健康。如果正性事件发生过多，也可能影响个体的身心健康。负性事件（negativeevents将这些事件称为负性事件。负性事件常常影响人们的身心健康。按研究领域分类（1)生活事件(lifeevents):1967年，美国的Holmes和Rahe编制了社会再适应评定量表（SocialReadjustmentRatingScale)43change用来评价个体所遭遇的应激强度，其中100，73，50,45Holmes对个体的意义,以后的一些研究采用由被试按事件对自己的影响程度进行评分的方式，这样的研究增加了生活变化单位和个体患病的相关性。（2)日常烦恼（dailyharassment事,如在家的时间少，工作负荷增加，聚会受限，经济水平不遂意，对气候不适应，与邻居关系不佳，对家庭烹饪不满，自由支配时间的可能减少,孩子的教育问题等，如果这些琐事使人感到烦恼，而在生活中此类康的变化，特别是揭示了当一个群体同时受到灾难性事件的打击后健康变(三）个体的认知评价认知评价的概念认知评价是指个体从自己的角度对遇到的应激源的性质、程度和可能的危害情况作体的应对活动和心身反应，是应激源是否会造成个体应激反应的关键因素。Folkman和同时进行相应的应对活动：如果次级评价事件是可以改变的,常常应用针对问题的应对方式；如果次级评价反应之间确实起到决定性的作用。影响认知评价的因素信息的方面或对不完整信息猜测的填补、受主观影响的记忆选择和重组等均影响个体对客观事件的客观评价.此外，个体的人格特征、价值观、宗教信仰、健康状态和既往经历均会影响对应激源的评价。社会支持在一定程度上可以改变个体的认知过程,而生活事件本身的属性与认知评价关系密切。有密切的关系。目前对以知评价的量化研究主要采用自我评分的生活事件量表，结果均证明认知评价在生活事件与疾病的联系中确实起着重要的中介作用。重要的作用。心理防御机制是精神分析理论的概念，其运作过程是潜意识的,当本我的欲望与客观实际条件出现矛盾而造成潜意识心理冲突时，个体会出现焦虑反应,此时潜意识的心理防御机制就起到减轻焦虑的作（四）应激反应应激反应与健康reaction)是指个体经过对应激源的认知评价后，出现的一系列心理行为和生理的变化，常称为应激的心理生理反应。然而,在应激研究中要对应激反应这一概念作严格的界定并不容易，各种应激源和应激反应存在交互作用，常常互为因果。适应性反应。对于个体来说,一定的应激反应使个体能够及时调整与环境的关系，增强个体对环境的适应能力，促进其发展.但是，严重或持续时间长的应激反应则可能导致一系列心理和生理的病理改变，最终导致疾病的发生。心理防御机制与应对当应激发生时，个体在潜意识领域同样存在对应激源和自身资源进行认知评价的过程。一些学者认为这种评价是在应激发生时即刻发生的，当应激源对自身不利时,可能在潜意识领域激发心理防御机制，尽管这一机制属精神分析用语,但在日常生活和临床中经常见到。心理防御机制的目的是保在心理防御机制和应对方式间有一定的重叠，后者更多的是从行为的角度来讨论在应激过程中个体应对环境变化的方式。应对(coping）又称应付。由于应对可以被直接理解成是个体解决生活事件或减轻事件对自身影响的各知和行为改变。从应对与应激过程的关系看，应对活动涉及应激作用过程的各个环节，包括面对生活事件、对事件和自身资源的认知评价、相应的情绪和行为反应、对社会支持系统的应用和心身反应。在一些研究中，研究者将应对方式看作是个体面临实际的环境变化时所发生的心理行为变化，并将应对开是不行的。问题的应对，后者为针对情绪的应对.应对是应激事件和应激心身反应的重要中介变量，应对在心理应激过程中的作用及其在病因学中的意义的研究已成为心理应激研究中很活跃的一个领域。针对问题的应对包括对问题的解决，学习新行为、新技术，改变个体对问题的认知方式。针对情绪的应对包括两方面：一是改变情绪对个体的意义，如认知再评价、否认、正性比较、重新分配滥用等。社会支持、个性特征、应激反应等各种应激有关因素相关，应对还与性别、年龄、童年生活、文化、婚姻状应激的心理行为变化（1)认知改变:当环境发生变化时，个体对环境的变化和自身的资源进行认知评价,随即出现对应激的反应，个体同时对反应的结果也进行认知评价.若反应结果对自身有利，则增强了个体的自信和自尊，对自己境中的变化过多地评价成为应激源。（2）情绪改变:个体在应激中情绪的变化同样与个体对应激结果的预测和评价有密切的关系。成功地应对应激源常常给个体带来愉快和高兴的情绪体验.焦虑是应激反应中最常出现的情绪反应，这种情绪指向于未来，有不确定感，是人预期将要发生危险或恐惧则是极度的焦虑反应，此时个体的意识、认知和行为均会发生改变，同时伴随着强烈的自主神经功能紊乱，行为的有效性几乎丧失。部分患者会导致焦虑性障碍。抑郁常常是个体面临无法应对的困境或严重后果的情绪反应，抑郁的情绪常常使人产生无助和无望感，关系.除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒。(3）行为改变：伴随应激的心理反应,机体在外显行为上也会发生改变,这些变化是机体对应激源的应对行为或是应对的结果。成功的应对常增加个体在日后同样或相似的环境中解决问题的行为；失败的应对可能使个体出现消极的行为倾向，如逃避、回避、行为退化、依赖和无助状态等。对精神活性物质的使用失败的应对,也可能促发个体的敌对和攻击行为，有的个体则采取被动攻击行为，如自伤、自杀等.应激的生理反应应激的生理反应目的是减少应激源对机体的损害，适应环境的改变，恢复机体的平（1）应激的神经递质反应:应激源可激活脑中的去甲肾上腺素系统，导致自主神经系统释放乙酰胆碱，5—HT5-HT5-HT5-HT2DA在前额叶的功能。近来还发现氨基酸和多肽也参加了应激反应，促肾上腺皮质激素释放因子、谷氨酸通过天冬氨酸和GABA受体在应激反应中扮演重要角色,并可调节脑中的多巴胺和去甲肾上腺素功能，随着对这些交互作用的进一步了解,我们可能更深入地了解应激过程中的反应。(2)应激的内分泌反应：在应激反应中，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）作用于垂体前(ACTHACTH有广泛的作用，可以促进机体应用能量，增加心血管活动，抑制生长、生殖和免疫功能。CRFACTH促发不同的促分泌素释放模式。下丘脑—垂体一肾上腺轴对应激源的反应依赖于机体暴露于应激源的方式，单次暴露、反复暴露、长时暴露均有不同，但目前尚没有可以预示对应激源反应模式是增敏还是脱敏的指标。丘脑，使交感神经一肾上腺髓质轴被激活，释放大量儿茶酚胺,引起肾上腺素和去甲肾上腺素的大量分泌，力增强;交感神经的激活，会引起一系列内脏变化，如心率、心肌收缩力和心输出量增加，血压升高，瞳孔解代谢加速，肝糖原分解,血糖升高,脂类分解加强,血中游离脂肪酸增多等，为机体适应和应对应激源提供充足的能量准备。必须指出，如果应激源刺激过强或时间太久，也可造成副交感神经活动相对增强或紊乱,从而表现心率变缓、心输出量和血压下降、血糖降低等。在应激反应中，胰腺和甲状腺也起一定作用。实验证明，应激状态下分解代谢类激素如皮质激素、髓质激素、甲状腺素和生长激素分泌增加,而合成代谢类激素如胰岛素、睾酮等分泌减少；在恢复阶段，这些变平升高，促进糖原、脂肪和蛋白质分解，使血中糖和游离脂肪酸含量增高,为机体在应激情况下的需要提供必要的能量.（3)应激的免疫反应：在应激反应中，糖皮质激素可抑制机体的免疫功能,这可以缓解应激的部分生理,CRF1(IL—1)CRF糖皮质激素的作用，自限了免疫活性.许多研究表明，生活应激损害个体对病毒的免疫能力.急性应激反应增加自然杀伤细胞的活性;而慢性应激对自然杀伤细胞的影响不甚清楚.通常认为，少量的应激增强免疫功能，过度的应激则损害免疫功能。长期较强烈的应激会损害下丘脑,造成皮质激素分泌过多，使内环境严重紊乱，从而导致胸腺和淋巴组织退化化，从而导致免疫功能受到抑制，降低机体对抗感染、变态反应和自身免疫的能力。社会支持系统在应激中的作用社会支持系统是影响应激过程的一个重要中介因素。社会支持是指个作用过程中个体可利用的外部资源。个体的社会支持程度受多种因素的影响，与各种应激因素都存在交互关系。生活事件、人格、认知过程个体经历、应对方式、应激源及应激过程都影响着社会支持系统的形成和稳定性。 社会支持系统的作用可分为工具性支持和情感性支持两部分工具性支持包括个体在应激过程中接受系统中各种物质性或策略性帮助,以解决问题为取,在个体针对问题的应对中可发挥重要作用情感性支持通常在应激过程中以针对情绪变化的应对为取向，对情绪失调者的恢复具有重要作用。亲子关系、家庭、亲密关系、婚姻、朋友、社团等均是重要的社会支.社会支持与健康的关系是应激研究的重点。研究表明，在应激过程中社会支持与心身反应呈负相关，说明社会支持对健康具有保护性作用，可降低心身疾病的发生并促进疾病的康复。第二节心身关系及其临床意义一、生物—心理-社会医学模式医学模式定义：通过专业教师、教科书、临床实践以及医疗卫生机构的各种设施和制度的影响,医务人员式强调精神现象的物质性基础和过程；目前受到推崇的“生物—心理-社会”新医学模式重视综合考虑个体内外环境之间、心身之间的互动关系。作为医学认识论上的重要进展，新医学模式将人们的视野大大扩展了。它把曾在疾病控制方面产生重要背景和生态环境等方面来综合考虑健康和疾病的问题。生物精神病学作为全人类普通的知识和技术体系，其功绩本无可非议。但是，它与生俱来的某些缺陷却二、新医学模式在综合医院中的实践与应用按照“生物—心理—社会”医学模式的要求，现代医学用整体的(holistic）把生理现象和心理现象看成是生命过程中既对立又统一的两个方面，不再将二者完全割裂开来。这样一种医心身医学和会诊—联络精神病学是最直接体现新医学模式的两个学术领域。它们为新医学模式在各科临床实践的操作性运用中提供了理论和技术.(一）心身医学(psychosomaticmedicine）究在疾病的产生、发展和治疗过程中，躯体—心理-社会因素之间的互动及其后果。心理治疗师应从以下三种意义上理解心身医学：1．康的过程中综合考虑心理和社会因素。2．性的过程对于躯体疾病的产生、维持、转归及治疗的意义。3．括处理与躯体疾病相关的心理及行为障碍。这一类临床问题也被称为广义的心身性障碍（psychosomaticdisorders),或“影响躯体情况的心理因素（psychologicalfactorsaffectingmedicalcondition）.（二）(consultation-liaisonpsychiatry）会诊-联络精神病学与心身医学有很大重叠，是精神病学中与其他临床医学领域联系最紧密的分支。其任务是处理临床各科患者出现的精神科comorbidity）科邀请处理个案。过去曾根据直线式因果思维对于病因和发病机制的理解,把躯体疾病与精神科障碍共患的问题再分为狭义的“心身性障碍”和“身心性障碍"（somatopsychicdisorders)。前者指主要由心理性因素所致的躯体。但需要强调的是，系统思想、整体论指导下的现代心身医学十分重视心理与生理之间的互动interactio，将二者看作是生命过程中同时存在、互相果。各科临床医师、心理治疗师诊治患者时，一定要对两方面都加以注意,善于发现与躯体疾病共患的精神服务工作。三、心身共患疾病的流行病学资料根据世界卫生组织20%～30%合并有精神科问题；已在各科确诊的患者中有15%～20%的患者需进行精神科处理。其他一些研究显示,校正年龄和性别因素后，慢性躯体疾病患者中精神障碍患病率为25％，而在无慢性疾病的人群中为17.5%；慢性躯体疾病患者中精神障碍的终身患病率为42％（物质依赖、心境障碍、焦虑障碍，而在无长期躯体疾病的人群中为3％；在进行短期内科或外科治疗的住院患者中，与躯体疾病共患的精神障碍发生率更高，30%~60％有明显的心理—社会问题或异常.再具体一点S115%～30%;抑郁高出2~3倍；惊恐发作高出10~20倍。所以，非精神科的临床领域实际上是一个筛查、处理2080,9%~ii%可被诊断为精神科问题。到了90发现15％者精神障碍共患率比国外低。四、卫生经济学问题users)40%21.8％；躯体障碍20%；惊恐障碍12％；酒精或其他物质依赖5%与其他人相比,收住在非精神科科室的抑郁症患者消耗医疗资源多两倍，费用多一倍，曾被送往急诊科的次70%的人在得到正确的诊断之前，已经看过10个以上的医生。伴有焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高三倍。1／4～112的患者在收治于急诊内科或外科时未被识别.与躯体疾病共患的精神障碍使医疗费用增加的主要原:一是使临床信息复杂化，提高了诊断的难度，导致多余的检查；二是治疗复杂化，常在实施躯体治疗方案时出现非预期的治疗效果，或由于合用精神药物而有副作用；三是容易出现医患间交流、沟通困,影响治疗关系和依从性。这些因素直接导致日均费用增加住院时间延长。 我国仅有极少数综合医院设置精神科，联络会诊业务开展情况不理想，绝大多数医务人员不知道为自己的患者提供这种重要的服务，精神科的工作游离于综合医院之外。在开展这项工作较好的一家医院，1994～1996488883114006。4‰，33～10五、临床心身医学的多