ACS诊断与冠心病二级预防

ACS诊断与冠心病二级预防第1页/共48页中国心血管报告2013显示，2004-2010年全国心血管死亡率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万，该趋势主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致。中国心血管病死亡率中缺血性心脏病的死亡率上升趋势最为明显性别死亡率(1/10万)年变化值年变化幅度(%)2004200520062007200820092010缺血性心脏病71.1574.4469.4982.1886.9988.2392.033.845.05脑血管病143.38147.85133.29145.96153.44150.58148.581.471.02高血压心脏病10.2110.5826.0521.6516.2314.9213.530.322.08风湿性心脏病6.426.085.074.765.194.503.86-0.38-7.02其他心脏病8.878.8314.6714.0012.0410.5710.920.302.66心血管病合计240.03247.79248.57268.56273.96268.8268.925.502.17中国心血管报告2013.第2页/共48页临床应尽早识别三类急性致命性胸痛主动脉夹层急性肺栓塞急性冠脉综合征发生率：32%发生率：0.3%发生率：0.4%张健,胡大一等.临床心血管病杂志.2010;26(8):618-6202006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例，非胸痛中心接诊368例。第3页/共48页急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合称NSTE-ACS中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404第4页/共48页当病人突发胸痛来到急诊室这个病人是ACS吗？第5页/共48页ACS的诊断方法先兆和症状心电图影像心脏标志物病史，危险因素，体格检查第6页/共48页第7页/共48页ACS的典型临床表现部位：性质：持续时间：多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加心肌梗死的胸痛持续时间常>30min诱因：稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病中华心血管病杂志编辑委员会

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2014;42（8）：627-632值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别第8页/共48页心肌缺血的不典型症状下颌肩膀肘部背部手臂胸部气促/呼吸困难头晕冷汗恶心/呕吐腹部耳朵咽喉第9页/共48页心电图是早期快速识别ACS的重要工具NSTE-ACS的心电图表现：典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或者T波改变，并呈动态变化变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5-10min复查1次心电图STEMI的心电图表现：典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高新发的左束支传导阻滞也提示STEMI心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期10min内完成首份12导联心电图检查中华心血管病杂志编辑委员会

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2014;42（8）：627-632第10页/共48页第11页/共48页ACS时不同的心电图表现

/topics/gerontology/acute-myocardial-infarction.html30%的心肌缺血发作时ST段抬高，50%AMI发病初始时心电图无异常第12页/共48页病例心电图：V3~V5导联轻度ST段下移可疑NSTE-ACSUA？orNSTEMI？需要结合心肌标记物第13页/共48页急性冠脉综合征相关心肌标记物第14页/共48页心肌损伤标志物

是鉴别患者是否存在心肌梗死的重要指标肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnI和cTnT是首选标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死心肌损伤标记物水平升高心肌梗死心肌损伤标记物水平不高UA中华心血管病杂志编辑委员会

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2014;42（8）：627-632第15页/共48页通俗来说，心肌缺血证据+心肌坏死证据=心肌梗死2015ECS指南中对心肌梗死的诊断标准：检出心血管标志物检测（最好是高敏肌钙蛋白）升高，至少1次测定值超过第99百分位的数值，并伴有至少下列一项：1）缺血症状；2）新发或者疑似新发缺血性ECG改变[ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）];ECG提示病理性Q波形成；影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；造影或者尸检证实冠状动脉内血栓心肌梗死的诊断第16页/共48页心肌梗塞的同一时间可见不同图形第17页/共48页心肌梗死心电图演变和分期第18页/共48页心肌梗死病例心电图第19页/共48页cTn时间就是“心肌”!斑块脱落胸痛急诊到达诊断时间0-12to0hrs心肌细胞存活率36912241hour?2hour2hour?AMI快速诊断和排除非常重要！第20页/共48页ACS的快速诊断：通过临床表现、心电图和心肌坏死标记物临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.临床表现2.心电图3.肌钙蛋白4.诊断非心脏疾病其他心脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第21页/共48页ACS的急诊诊断流程症状提示ACS可疑ACS确诊ACSECG（-）；标记物水平正常ST抬高无ST抬高提示STEMI依据指南处理ST-T改变持续胸痛标记物↑提示NSTE-ACS收住院，依据指南处理观察；再次ECG；4-8h后测标记物无再发胸痛；复查ECG或标记物（-）再发胸痛；随访ECG或标记物（+）负荷试验检查（-）：门诊随访检查（+）第22页/共48页冠心病的康复二级预防第23页/共48页虽然ACS诊治技术不断提高

当前中国冠心病总体防控形势依然严峻中国冠心病患病率高11.陈伟伟,等.《中国心血管病报告2014》概要.中国循环杂志,2015,30(7):617-622.2.陈伟伟,等.《中国心血管病报告2015》概要.中国循环杂志,2016,31（6）:521-528.2008年中国大陆地区有1031.59万人患缺血性心脏病。1根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2002年~2014年冠心病死亡率呈上升态势。2014年中国冠心病死亡率城市为107.5/10万，农村为105.37/10万，较2013年均有所上升。2中国冠心病死亡率不断攀升2第24页/共48页过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1（单位：/10万人）流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。1.WilmotKA,etal.CoronaryHeartDiseaseMortalityDeclinesintheUnitedStatesFrom1979Through2011EvidenceforStagnationinYoungAdults,EspeciallyWomen.Circulation,2015,132(11):997-1002.2.GuzmanCastilloM,etal.FutureDeclinesofCoronaryHeartDiseaseMortalityinEnglandandWalesCouldCountertheBurdenofPopulationAgeing.PlosOne,2014,9(6):2-12.英国65-84岁人群冠心病死亡率趋势2（单位：/10万人）年份55-64岁男性55-64岁女性65岁以上男性65岁以上女性第25页/共48页过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。1.WilmotKA,etal.CoronaryHeartDiseaseMortalityDeclinesintheUnitedStatesFrom1979Through2011EvidenceforStagnationinYoungAdults,EspeciallyWomen.Circulation,2015,132(11):997-1002.2.GuzmanCastilloM,etal.FutureDeclinesofCoronaryHeartDiseaseMortalityinEnglandandWalesCouldCountertheBurdenofPopulationAgeing.PlosOne,2014,9(6):2-12.3.中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1（单位：/10万人）流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。英国65-84岁人群冠心病死亡率趋势2（单位：/10万人）年份55-64岁男性55-64岁女性65岁以上男性65岁以上女性《冠心病康复与二级预防中国专家共识》明确指出：”发达国家冠心病死亡率大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防“第26页/共48页疾病治疗与预防“两手抓”

可降低冠心病死亡率英格兰及威尔士多项欧美国家研究表明，治疗因素（血运重建、以及阿司匹林、华法林和康复治疗等二级预防药物治疗）和危险因素控制（血压、血脂、血糖的变化）是不可忽视的因素*包括阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、他汀、华法林、康复治疗美国1980~2000冠心病死亡率降低原因分析心肌梗死或血运重建后二级预防*急性心肌梗死/不稳定心绞痛起始治疗心衰治疗慢性心绞痛血运重建其他治疗血脂降低收缩压降低吸烟率下降活动增加BMI增加治疗因素占47%危险因素变化占44%糖尿病患病率增加NEnglJMed2007;356:2388-98.第27页/共48页何谓“心脏康复”、“冠心病二级预防”？心脏康复发展：已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程1。1.中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.2.李森,等.冠心病患者心脏康复依从性的影响因素及干预措施的研究进展.中华护理杂志,2008,43（5）:454-456.3.毛贵如,等.冠心病患者二级预防依从性研究进展.中华现代护理杂志,2016,22(9):1322-1326.心脏康复冠心病二级预防心脏康复涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素纠正、健康教育、心理咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少再梗和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态2。冠心病二级预防：对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展，改善预后、防止冠心病复发。主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素，另一个是可靠持续的药物治疗3。（ABCDE）心脏康复冠心病二级预防是冠心病康复的一部分1冠心病二级预防第28页/共48页澳大利亚冠心病康复与二级预防已成为多国关注的焦点多国陆续发布临床指南与专家共识。1.BestPracticeGuidelinesforCardiacRehabilitationandSecondaryPrevention_ASynopsis.Victoria,Australia_DepartmentofHumanServicesVictoria.2.Cardiacrehabilitationprograms:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation,1994,90（3）:1602-1610.3.BACPR.BACPRscientificstatement:Britishstandardsandcorecomponentsforcardiovasculardiseasepreventionandrehabilitation.Heart,2013,99(15):1069-1071.4.Authors/TaskForceMembers.2016EuropeanGuidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice:TheSixthJointTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandOtherSocietiesonCardiovascularDiseasePreventioninClinicalPractice(constitutedbyrepresentativesof10societiesandbyinvitedexperts)DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation(EACPR).Atherosclerosis,2016,252:207-274.5.中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.美国英国中国欧洲第29页/共48页冠心病康复与二级预防的措施第30页/共48页心脏康复的五大处方1,21.中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.2.胡大一,等.心脏康复五大处方推动社区康复发展.中华内科杂志.2014;53(9):744-745.3.刘遂心,等.心脏康复五大处方之运动处方.中华内科杂志.2014;53(10):820-821.运动处方安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能阻抗运动能够增加心内膜下血流灌注、增加心肌氧供。3心理处方忽视精神心理因素，会使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低药物处方改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的药物戒烟处方戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，具有优良的成本-效益比营养处方医学营养治疗、治疗性生活方式改变经济、简单、有效、无副作用第31页/共48页阿司匹林是权威指南一致推荐中华心血管病杂志.2007,40(4):271-277.中华心血管病杂志.2013,41(3):181-194.EuropeanHeartJournal.2012,33:2569–2619.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.JAmCollCardiol.2012Dec18;60(24):e44-e164.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.124563二级预防—阿司匹林A第32页/共48页META分析证实：阿司匹林

显著降低冠心病患者各类心血管事件APTC2009荟萃分析显示：长期应用可降低冠心病患者各类心血管事件非致死性卒中血管性事件全因死亡非致死性心梗0.51.01.52.0P<0.0013563124P值n研究数P<0.0013638626P<0.0013325320P<0.0013554424阿司匹林组更优安慰剂组更优FundamClinPharmacol.

2010Jun;24(3):385-91二级预防—阿司匹林A第33页/共48页超过半数冠心病患者伴有高血压

中国三甲医院冠心病患者仅1/3血压达标ACTION研究52%n=7665稳定性冠心病患者合并高血压（≥140/90）LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.胡大一等.中华心血管病杂志.2010,38(3):230-238.伴发其他疾病的血压达标率（%）伴发冠心病患者血压达标率仅为31.3%2二级预防—BB第34页/共48页1个月内有效降压显著减少各项心血管事件MichaelAWeber,etal.Lancet2004;363:2049–51*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;†P<0.01.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者9336例，非早期降压有效患者n=5663例。致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降压有效患者*与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比

†****二级预防—BB第35页/共48页1.GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.2.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.10年冠心病死亡率

(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)多重危险因素干预试验1

(MRFIT)(n=361,662)每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)≤204205-234235-264265-294≥2951502002503005040302010Framingham研究2

(n=5209)血脂异常与冠心病密切相关

胆固醇升高增加冠心病危险C冠心病死亡率随胆固醇升高而增加冠心病发病人数率随胆固醇升高而增加125100755025二级预防—C第36页/共48页中国绝大多数冠心病患者伴有糖代谢异常

而合并糖尿病使患者心血管风险倍增1.中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志,2006,22(1):7-10.2.SarwarN,GaoP,etal.Lancet2010;375:2215–22患者比例冠心病人群二级预防—D76.9%冠心病患者伴有糖代谢异常1糖调节受损合并糖尿病将使患者心脑血管风险倍增2冠心病冠脉死亡非致死性心梗卒中各亚型缺血性卒中出血性卒中不明原因卒中其他血管性死亡病人例数HR(95%CI)I2(95%CI)该分析基于102个前瞻性研究，入选总共530083例患者HR值经过年龄、吸烟状态、BMI、收缩压和试验分支及性别分层的校正D第37页/共48页冠心病康复的分期与心脏康复路线图11.孙佩伟,等.冠心病的康复进展.中国康复理论与实践.2015;21(12):1425-1429.2.中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.急性冠脉疾病介入或保守治疗监护病房复杂病变简单病变住院4-7d住院10-14d住院2-3d住院5-7d门诊康复院内康复4-6周家庭康复（经电话传输到心电监测）6-8周症状限制性运动测试三期康复（院外长期康复）2-4周12周慢性冠脉病（院内康复期）一期康复（院外早期康复或门诊康复期）二期康复运动测试并对患者进行危险分层

目标心率=70%-85%最大心率稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复、心脏移植术后等均能从心脏康复中获益。2第38页/共48页中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.TitleTitle安全性依从性有效性推荐措施：以科室为单位建立随访系统；组成人员：临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。实施方案：制定方案、确定评估参数、评估时间、数据来源等。现代信息技术有巨大的应用潜力建立随访系统可保证康复的安全性、有效性和依从性第39页/共48页我国冠心病患者二级预防用药依从性差药物使用率（%）PURE研究调查了全球17个国家628个城市和乡村社区、153996位居民的心血管疾病二级预防用药情况，结果显示，我国冠心病患者二级预防用药依从性差，与发达国家和全球平均水平均呈现较大的差距。YusufS,etal.Useofsecondarypreventiondrugsforcardiovasculardiseaseinthecommunityinhigh-income,middle-income,andlow-incomecountries(thePUREStudy):aprospectiveepidemiologicalsurvey.Lancet,2011,378(9798):1231-1243.第40页/共48页中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复，且易学易练易推广适合我国国情动静结合的心脏康复运动模式也必须遵循中医学辨证论治的基本原则不同体质、不同季节、不同年龄、不同性别以及不同生活背景的人采用的不同的运动方式的个体化“运动处方”1提高心脏的泵血功能促进血管平滑肌有节律地收缩与舒张促进血液循环减重降脂减轻动脉粥样硬化程度减轻心脏前后负荷促进血压下降场地器材的要求低适合我国医疗及体育投资现状易学易练易推广符合大众健身的需要23传统康复运动个体化的运动处方

传统康复运动有气功、太极拳、八段锦、五禽戏等杨环,等.中医心脏康复新模式初探.中国民族民间医药,2016,25(6):80-81.第41页/共48页中西医结合治疗，取长补短，优势互补1.郭丽娅,等.北京中医药,2010,29(5):387-391.2.徐浩,等.中